Оральная регидратация: техника проведения. Тактика регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей Показания для проведения регидратации

Содержание

При сильном обезвоживании или эксикозе в организме нарушается водно-солевой баланс, начинаются необратимые изменения в головном мозге и сосудах, возможны гиповолемический шок (резкое уменьшение объема циркулирующей крови), летальный исход. Для предотвращения этих осложнений пациенту проводят регидратацию оральным способом – процедуру приема растворов с углеводами и электролитами, направленную на восполнение жидкости в организме.

Показания для проведения регидратации

Оральное использование растворов для устранения обезвоживания и нормализации водно-электролитного баланса эффективно только при низкой и умеренной степени выраженности проблемы. Для тяжелых ситуаций показано внутривенное введение средств. Делают это при кишечных инфекциях, отравлениях (лекарственных, химических), термических ожогах 2-3 степени, вирусных заболеваниях с сильной интоксикацией. Начинают процедуру регидратации до прибытия скорой, в первые часы проявления характерных симптомов:

• бледность и сухость слизистых, кожных покровов, цианоз (посинение);
• лихорадка;
• тахикардия;
• судорожные подергивания конечностей;
• интоксикация, рвота (обильная повторяющаяся требует уже внутривенной регидратации);
• сильная жажда;
• падение артериального давления;
• частый жидкий стул (до 20-ти раз за сутки);
• отсутствие саливации (слюноотделения);
• потеря массы тела (10-15%);
• западение большого родничка (у грудных детей).

Цель регидратационной терапии

Эффект глюкозно-солевых растворов (регидрантов), используемых при эксикозе, основывается на способности глюкозы к транспортировке ионов калия и натрия, которые теряются при избыточном выходе жидкости. Это свойство регидрантов способствует восстановлению водно-солевого баланса. Благодаря снижению уровня обезвоживания, что является главной целью регидратации, проводимой оральным способом, происходят следующие положительные изменения в организме:

• ускорение процесса дезинтоксикации у пациентов с кишечными инфекциями;
• купирование симптоматики интоксикации различной этиологии (происхождения), включая лекарственную;
• восстановление нарушенных параметров гомеостаза (саморегуляции);
• коррекция продолжающихся потерь жидкости;
• восстановление нормального диуреза (мочеиспускания);
• нормализация гемодинамических показателей (артериальное давление, пульс).

Этапы оральной регидратации

Лечение эксикоза у взрослых и детей осуществляется на протяжении 3-х суток, но самыми значимыми являются первые, снижающие вероятность возникновения тяжелых осложнений. Регидратация через оральное введение глюкозно-солевых растворов проводится в 2 этапа:

1. Первичная (интенсивная) регидратация – подразумевает активное восполнение солей и жидкости, которые пациент утратил до начала лечения. Он должен получить 60 мл/кг при 1-ой степени эксикоза и 80 мл/кг – при 2-ой. При рвоте дозировку повышают на 2-5 мл/кг после каждого приступа, при диарее – на 5-10 мл/кг. Длительность этапа составляет 6 часов.
2. Корригирующая (компенсаторная) регидратация – предназначена для коррекции продолжающихся потерь жидкости и электролитов, обеспечения физической потребности пациента в воде. Количество принимаемого орально раствора определяется по выведению жидкости. Примерная дозировка – 80-100 мл/кг, препарат дают маленькими порциями после рвоты или диарейного стула по 5 мл/кг. Длительность этапа составляет 18 часов, но может увеличиться до 2-х суток.

Применяемые препараты

В официальной медицине выделяют 3 вида обезвоживания. Изотоническое диагностируют при активном выведении натрия, вододефицитное характеризуется преимущественно выводом жидкости (при сохранении водно-солевого баланса), а при соледефицитном наблюдается нехватка электролитов. Препараты, используемые для регидратации оральным способом, подбирают по этому критерию:

Дозировка

В каком количестве пить раствор для регидратации, особенно ребенку, определяет врач, исходя из клинической картины, массы тела пациента, подобранного препарата. Рекомендуемые дозировки для 1-ой стадии (4-6 часов) восполнения жидкости у взрослых и детей:

Регидратационная терапия в домашних условиях

Во время лечения обезвоживания растворы для орального приема дают пациенту маленькими порциями (1/2-2 ч. л.) с интервалом в 5-10 минут. Используются средства для регидратации у взрослых так:

1. В стакан кипяченой воды температурой 35-40 градусов всыпать порошок или положить таблетку (зависит от формы выпуска препарата). Точное соотношение препарата и воды указано в инструкции к конкретному средству.
2. Дождаться полного растворения, перемешать.
3. При тошноте или рвоте пить в охлажденном виде, при их отсутствии оставить комнатную температуру средства.
4. Принимать лекарство маленькими глотками с интервалом в 10 минут. По мере улучшения состояния перерыв между приемом регидранта можно увеличивать.

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, нередко приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. В 70-е годы введен метод ВОЗ – оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами. В связи с этим, основой рационального лечения больных ОКИ является широкое применение оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации физиологически обосновано, т.к. установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ. Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала болезни.

Метод оральной регидратации имеет свои преимущества:

при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия, КОС происходит быстрее, чем при в/в введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня.;

снижается число в/в инфузий, что снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке с одной стороны и имеет противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусных гепатитов – с другой;

простота и доступность метода позволяет применять его на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать не нужной госпитализацию;

при высокой эффективности (у 80-95% больных) метод не дает практически осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% больных. Но имеет и свои недостатки – не оказывает существенного влияния на консистенцию стула, длительность диареи, а высокое содержание натрия создает условия для гипернатриемии (т.е. высокоосмолярные).

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

Тяжелые формы обезвоживания 2-3 степени с признаками гиповолемического шока, ИТШ; сочетание эксикоза (любой степени) с интоксикацией; олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации; неукротимая рвота; нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения (эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы и встречается редко); неэффективность оральной регидратации

Для борьбы с обезвоживанием рекомендовано использование «Регидрона» (в 1 г порошка: 3,5г натрия хлорида, 2,9 натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида: и 10,0 глюкозы) или отечественного «Глюкосалана» (3,5 г натрия хлорида. 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы). Для проведения оральной регидратации могут быть использованы и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар, «детский лекарь».

При проведении оральной регидратации необходимо учитывать осмолярность химуса. При ОКИ «инвазивного» и «осмотического» типа имеет место гиперосмолярность химуса. Определен новый стандарт осмолярности глюкозо-солевых растворов – 200-250 ммоль/л. Появился новый гипоосмолярный глюкозо-солевой раствор «Гастролит», разработанный в соответствии с последними рекомендациями Европейского Общества Детской Гастроэнтерологии и Питания. Содержание сухого вещества в пересчете на 1 литр: натрия хлорида – 1,75 г, калия хлорида – 1,5 г. натрия гидрокарбоната – 2,5 мг, глюкозы =- 14,5 г, экстракта ромашки лекарственной – 0,5. Осмолярность раствора – 240 ммоль/л. Препарат восполняет не только водно-электролитные потери, но и купирует метаболический ацидоз. Экстракт ромашки дополнительно оказывает противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие на кишечник, обладает умеренно выраженным антидиарейным действием. Выпускается в порошках по 4,15 г для приготовления раствора на 200 мл.

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.

I этап: в первые 6 часов после поступления больного с диареей проводится ликвидация водно-солевого дефицита, имеющего место к началу лечения. В среднем количество необходимой жидкости на 1 этапе – от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг за 6 часов. Необходимый объем жидкости за 1 час и за 6 часов в зависимости от массы тела и степени эксикоза рассчитывается по таблице:

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации – от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки. Второй этап регидратации продолжается до прекращения диареи.

Выпаивать ребенка следует дробно по 1–2 чайной ложке или пипетке каждые 5–10 минут (при нарушении глотания – капельно через зонд) Регидрон можно сочетать и чередовать с бессолевыми растворами – чай, вода, компот без сахара. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. При отсутствии клинического эффекта, а также при эксикозе 2-3 степени, многократной рвоте и шоковых состояниях проводится инфузионная регидратационная терапия.

Определение оптимального состава жидкости. У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:

1:1 – при выраженной водянистой диарее;

2:1 – при потере жидкости, преимущественно с рвотой;

1:2 – при потере с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме); при синдроме энтероколита при инвазивных ОКИ, когда эксикоз связан не столько с потерей жидкости, сколько с перераспределением ее между клеткой и внеклеточным пространством. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать).

3. Этиотропная терапия

Оптимальным является дифференцированный подход к этиотропной терапии – с учетом патогенеза (типа диареи), предполагаемой на основании клинико-эпидемиологических данных этиологии ОКИ (шигеллез, ротавирусная инфекция, и др.), тяжести и фазы заболевания, возраста больных и сопутствующей патологии, особенностей иммунной реактивности организма.

При этом этиотропная терапия не ограничивается только использованием антибиотиков и химиопрепаратов, а включает энтеральные иммуноглобулины и лактоглобулины, пробиотики, сорбенты, специфические бактериофаги.

Антибиотикотерапия.

Показания для назначения антибиотикотерапии:

1 Инвазивные диареи (колиты, энтероколиты, энтероколиты шигеллезной, сальмонеллезной, иерсиниозной, кампилобактерной, эшерихиозной и н/у этиологии) в острой фазе болезни и при клинически выраженном обострении (рецидиве)

а) при тяжелых формах – независимо от этиологии и возраста

б) при среднетяжелых формах болезни у детей до 2 лет, больным из группы риска независимо от возраста, при шигеллезе независимо от возраста, при явлениях геморрагического колита

в) при легких формах болезни: детям до года «группы риска», при явлениях геморрагического колита

Больным холерой, брюшным тифом, и амебной дизентерии – независимо от возраста больного и тяжести болезни

Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни

Все а/б и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ условно разделены на 3 группы:

I ряда «Стартовые» - назначают часто эмпирически уже при первой встрече с больным (чаще в амбулаторных условиях, реже – при поступлении в стационар в первые часы болезни). К ним относятся широко распространенные недорогие препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишечника, что патогенетически обосновано в первые часы болезни. Они неэффективны при тяжелых формах и как монотерапия в половине случаев при среднетяжелых формах. Клиническая и санирующая их эффективность существенно повышается при использовании в комбинации с иммуномодулятором «Гепон» или энтеросорбентами.

Оральные препараты «стартовой терапии»:производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные нитрофуранов (фуразолидон,эрцефурил), комбинированные (интетрикс – старше 6 лет) и аминогликозиды 1 поколения – (гентамицин, канамицина сульфат).

Парентеральные препараты «стартовой терапии»: пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) – обладают широким спектром действия, секретируются в просвет кишечника и оказывают воздействие на возбудителей ОКИ находящихся как в кишечнике, так и в крови при наличии бактериемии); аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобромицин); цефалоспорины 1-2 поколения – (цефазолин, цефалотин, цефуроксим, цефамандол, цефалексин – клиническая и санирующая эффективность при среднетяжелых и тяжелых формах ОКИ существенно повышается в комбинации с иммуномодулятором «Гепон» или КИПом).

II ряда «Альтернативные» - обычно назначают в стационаре при неэффективности препаратов 1 ряда, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также в случае поступления в поздние сроки – в качестве «стартовых», поскольку в эти сроки инвазивных ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки. К ним относятся: налидиксовая кислота, амоксициллин/клавулановая кислота и аминогликозидыIIпоколения (амикацин, нетилмицин внутрь), а по показаниям – в сочетании с парентеральным их введением

III ряда «Резерва» - рекомендуются применять только в стационаре (преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Их назначают: а) при тяжелых и генерализованных формах ОКИ детям «группы риска» - как стартовые;

б) при среднетяжелых и тяжелых формах болезни – в случае неэффективности препаратов 2 ряда;

в) при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ. Это а/б широкого спектра действия, с широкой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микробы. К ним относят: аминогликозиды (амикацин, нетилмицин), рифамицин, цефалоспорины III-IYпоколения (цефтибутен и цефтазидим), фторхинолоны – ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин (детям старше 12 лет, остальным только по витальным показаниям), карбапинемы – имипенем, меропенем; макролиды 2 поколения (азитромицин). Расширять показания к этой группе препаратов недопустимо из-за возможности развития к ним резистентности возбудителей (что касается рифампицина) и дороговизны. Препараты «резерва» целесообразно периодически менять, основываясь на результатах антибиограмм и анализа эффективности терапии.

Альтернативные средства этиоропной терапии

На сегодняшний день выбор этиотропной терапии ОКИ не ограничивается только использованием а/б и х/п. При выборе средств «стартовой» этиотропной терапии в начальном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах ОКИ предпочтение следует отдавать не а/б и х/п, а препаратам, обладающим прямым или опосредованным этиопатоненетическим воздействием на возбудителей ОКИ - иммуноглобулинам и лактоглобулины, орального использования, пробиотикам, энтеросорбентам, специфические бактериофаги.

При секреторных и осмотических диареях эти препараты следует считать основными. При отсутствии положительной динамики симптомов ОКИ в первые 2-3 дня лечения стартовыми препаратами (а/б, химиопрепаратами, альтернативными средствами) решается вопрос о дополнительном назначении другого препарата или препарата резерва.

КИП - является первым отечественным препаратом для энтерального применения (внутрь и ректально), выпускается МГП «Прогресс» (Москва) по лицензии МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского из балластных фракций коммерческого иммуноглобулина, о отличающийся от последнего высоким содержанием иммуноглобулинов А, М иGи повышенной концентрацией антител к энтеробактериям и вирусам, что способствует быстрой и высокоэффективной элиминации возбудителей ОКИ, нормализации микробиоценоза кишечника, положительному влиянию на иммунный статус, преимущественно на его клеточное звено.

Сотрудниками МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского успешно проведены испытания нормального иммуноглобулина человека с повышенным содержанием противовирусных антител. При назначении его больным с водянистыми диареями, большинство из которых имели ротавирусный гастроэнтерит, укорочение сроков интоксикации, продолжительности диарейного синдрома, элиминации ротавируса из фекалий больных.

Введение готовых специфических антител осуществляется при лечении больных ОКИ лактоглобулиновыми препаратами (получаемыми при гипериммунизации коров) как в острой фазе болезни, так и в периоде реконвалесценции – противошигеллезный, противосальмонеллезный, колипротейный лактоглобулины.

«Бифиформ» комбинированный пробиотик производства фармацевтической компании «Ферросан Итернейшнл А/С» (Дания). Препарат обладает высокой антагонистической и ферментативной активностью. В его состав входят анаэробные (Bifidobacterium longum) и аэробные (Enterococcus faecium) бактерии, в норме присутствующие в кишечнике и обладающие высокой активностью, а также питательная среда (представленная лактулозой, глюкозой, фактором роста - дрожжеподобным экстрактом, масло соя-бобов), обеспечивающая стабильность капсулы в кислой среде желудка и является субстратом для естественного приживления и размножения бактерий, обладая пребиотическими свойствами.. Входящий в состав Бифиформа фекальный энтерококк, колонизирующий в норме тонкий кишечник, обладает выраженной ферментативной (в том числе лактазной) и антагонистической активностью по отношению к патогенным бактериям, возбудителям ОКИ. Дополнительное включение в препарат апатогенного энтерококка, в отличие от монокомпонентных бифидосодержащих пробиотиков, позволяет оказывать положительное воздействие на нормализацию количественного и качественного состава микрофлоры не только толстого, но и тонкого отдела кишечника. Препарат выпускается в капсулах, кислотоустойчивая оболочка которых защищает бактерии входящие в его состав при прохождении через желудочно-кишечный тракт. Состав препарата позволяет его использовать при лечении ОКИ с поражением как толстого, так и тонкого кишечника.

Включение в комплексную терапию легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей бифиформа, вместо а/б, оказывает быстрый и выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный клинический эффект, нормализует микрофлору, достоверно сокращает среднюю продолжительность острого периода заболевания.

Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум, энтеродез, микросорб) - Это новое и очень перспективное направление этиотропной терапии ОКИ у детей, которое играет ведущую роль при секреторных диареях, и, прежде всего, ротавирусных гастроэтеритах – как единственный вид этиотропной терапии (без а/б и х/п). Необходимым условием повышения терапевтической эффективности энтеросорбентов является их назначение как можно в более ранние сроки болезни. Использование препаратов с первых часов заболевания значительно улучшает его исход, особенно у детей раннего возраста, может оказывать «обрывающее» действие на ОКИ. Применение энтеросорбентов в поздние сроки заболевания (после 5-7 дня), особенно при инвазивных ОКИ, меньше влияет на диарейный синдром, но оказывает выраженное дезинтоксикационое и энтеропротекторное действие.

Существующие сорбенты: угольные (активированный уголь, угли типа СНК, ГС-01Э, микросорб), волокнистые (билигнин, полифепам, энтегнин), низкомолекеулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб), естественные пористые природные (смекта, каолин), ионно-обменные смолы (холистирамин) и т.д. - представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы и их экзо- и эндотоксины, биологически активные метаболиты, аллергены. Существует прямое и опосредованное действие сорбентов: прямое (сорбция токсинов и микробов), опосредованное – устраняют метеоризм, ослабляют токсикоаллергические реакции, снижают метаболическую нагрузку. Возможность сочетания сорбентов при ОКИ с а/б, пробиотиками, иммунноглобулинами.

Специфические бактериофаги –являются важным видом этиотропной терапии ОКИ инвазивного генеза. Интерес к специфическим лечебно-профилактическим бактериофагам, широко используемым в доантибиотическую эру, возродился в 60-80-е годы в связи со снижением эффективности а/б. В настоящее время в разных городах (Н-Новгород, Уфа, Хабаровск) производится много разных специфических б/фагов с широким спектром действия и в разных лекарственных формах – жидкий (флаконы, ампулы), таблетированной (с ацидорезистентным и пектиновым покрытием), в свечах. Показания:

как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ

в сочетании с другими а/бактериальными препаратами при среднетяжелых формах в острой фазе ОКИ

в сочетании с патогенетической терапией для проведения 2 курса этиотропной терапии при недостаточной эффективности первого

при повторном бактериовыделении - в виде монотерапии или в сочетании с иммунопротекторами

для лечения дисбактериозов кишечника, сопровождающихся ростом кишечной палочки с изменнными свойствами и протеев (колипротейный б/фаг) или вызванных ассоциаций условно-патогенных микрорганизмов (интести-фаг).

Фаги назначаются за 1-2 часа до еды курсом 5-7 дней, который, при необходимости, можно повторять с перерывом 4-5 дней. Нельзя сочетать фаготерапию с приемом биопрепаратов – из-за разных значений рН кишечной среды, требующихся для их действия. Основным путем введения фагов является оральный, но более эффективна комбинация орального с ректальным (в клизмах). Бактериофаги не рекомендуется назначать в период выраженной интоксикации, т.к. освободившиеся при лизисе микробов токсины могут усилить интоксикацию.

Ферментная терапия

Заместительную ферментотерапию следует при ОКИ у детей проводить только при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ.

Клиническими показаниями для ферментотерапии являются среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ, протекающие с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки (энтерит, гастроэнтерит и др.) по типу инвазивной или осмотической диареи. В этих случаях ферменты назначаются:

после ликвидации клинических симптомов инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II–IIIстепени, ИТШ и др.);

в период расширения диеты после разгрузки в питании;

при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (ферментопатия, гастродуоденит и др.);

показаниями к проведению ферментотерапии может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени и не переваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилостный) запах испражнений.

Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), патогенеза диарейного синдрома (инвазивный, осмотический и др.) и результатов копрограммы.

Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи

При инвазивных диареях с вовлечением в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит, гастроэнтерит и др.) необходимость ферментотерапии возникает на 3–4 день болезни в период расширения диеты. Ферментным препаратом “стартовой” терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреатин (Югославия/Россия) или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте, пангрол 400 и др.). При гастритах показано назначение протеолитических ферментов (абомин и др.), гастроэнтеритах – ферментов на основе панкреатина, при колитах – ферменты с высокой амилолитической активностью (панцитрат, панзинорм).

При «осмотическом типе диареи» (вирусные диареи) – следует назначать ферменты с высокой амилолитической активностью (лактаза, ти-лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим) с 1-х дней заболевания или переводить ребенка на низколактозную или безлактозную диету;

При наличии явлений метеоризма (независимо от типа диареи) следует использовать полиферментные препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом (панкреофлат, зимоплекс) или юниэнзим, т.к. “Пеногасители”, входящие в состав этих препаратов препятствуют газообразованию.

При смешанных инвазивно-осмотических диареях (ротавирусно-бактериальная ко-инфекция или наслоение осмотического характера диареи на инвазивную в динамике заболевания) следует назначать полиферментные препараты на основе панкреатина с повышенной активностью амилазы.

При решении вопроса необходимости использования ферментных препаратов при ОКИ у детей следует также учитывать, что пробиотики (биоспорин, энтерол, бифидо- и лактосодержащие), используемые в комплексной терапии с целью интенсификации или как средства этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм, обладают ферментативной (главным образом амилолитической) активностью и, в этих случаях, дополнительного назначения ферментов, как правило, не требуется.

При анализе результатов копрограммы следует учитывать:

Что крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и йодофильная микрофлора в норме отсутствуют.

Присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности ферментов желудка (гастрит) или поджелудочной железы.

Неприятный гнилостный запах испражнений и большое количество мышечных волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодофильная микрофлора всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника – нарушением переваривания белков, которые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую.

На снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы указывает нейтральный жир, желчи – жирные кислоты, тонкого кишечника – соли жирных кислот (мыла), амилолитической – крахмал и йодофильная микрофлора (за счет клостридий).

О недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный процесс, нарушение пристеночного пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот, переваривания – мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевариваемая клетчатка.

Если причиной нарушенного пищеварения является только быстрая эвакуация химуса из тонкого кишечника – в испражнениях появляется зелень, большое количество мышечных волокон и жирных кислот, если в патологический процесс вовлекаются и верхние отделы толстого кишечника – соли жирных кислот (мыла).

При наличии бродильного процесса – много перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридий), пенистый или ноздреватый кал (за счет повышенного газообразования СО 2), большое количество прозрачной слизи.

5. Симптоматическая терапия включает поведение антипиретических, противорвотных и антидиарейных мероприятий, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и др. проводятся по общим правилам.

Гипертермический синдром–при стойком повышении температуры тела выше 39 0 или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства (панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

Проводятся физические методы охлаждения (холод на сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды и уксуса в равных соотношениях, раздеваие ребенка)

При «белой» гипертермии – дополнительно к жаропонижающим назначают спазмолитики, физические методы охлаждения противопоказаны;

При наличии гипертермического синдрома (40-41 0) и судорожной готовности (дрожание кончиков пальцев и подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) - 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках;

При резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;

Показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг).

Судорожный синдром.Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3-0,5-1,0 мл 0,5% р-ра (при отсутствии эффекта ч/з 15-20 мин – показано повторное введение) или же в/м вводится ГОМК 2% р-р (в разовой дозе 100мг/кг массы тела);

Одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга; вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные растворы (10-20% альбумин, реополиглюкин и др.), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.

Антидиарейные: Энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта, энтеродез); Регуляторы моторики: лоперамида гидрохлорид или его аналоги (энтеробене, диарол, диасорб) назначают детям с 2-5 летнего возраста; ингибиторы секреции: индометацин, октреотид (сандостатин) – назначаются при секреторных диареях, а при инвазивных - не назначаются;

Противорвотные: метаклопрамид (реглан, церукал), мотилиум, домперон, бонин и др., при наличии болевого синдрома – но-спазм (риабал)

Купирование болевого синдрома:

Миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин), папаверин, спазмомен 40

Блокаторы М-холинорецепторов–букоспан, метацин, но-спазм (риабал) – обладает и противорвотным действием

Энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта)

метеоспазмил – содержит «пеногаситель» симетикон ии миотропный спазмолитик альверин, избирательно действующий на мускулатуру кишечника;

альгинатол – назначается при ОКИ «инвазивного» типа с клиническими проявлениями колита («гемоколита»), энтероколита, гастроэнтероколита.

Купирование метеоризма

Низколактозная или безлактозная диета

-«Пеногасители» на основе ди или симетикона (дисфлатил, эспумизан, симетикон)

Комбинированые препараты – маалокс плюс, фосфалюгель и др.

Ферментные препараты – зимоплекс, панкреофлат, юниэнзим и др.

Энтеросорбенты (смекта, фильтрум и др.)

Прочие – плантекс, инстатнтные чаи «Импресс» на основе укропа, фенхеля, ромашки

6. Иммунотерапия .

Патогенетически обоснованным следует считать применение иммуномодуляторов (виферон, кипферон, циклоферон, гепон), иммуноглобулиновых препаратов (КИП, колипротейный, противосальмонеллезный, противошигеллезный, антиротавирусный иммуноглобулины), а также неспецифических стимуляторов иммунитета (петоксил, лизоцим, нуклеинат натрия).

Регидратация – это восполнение потери жидкости человеческого организма. Как правило, речь идет о восстановлении водно-электролитного баланса – соотношения содержания воды и главных электролитов (калий, натрий, хлор и др.). Регидратация проводится в зависимости от тяжести состояния больного 2 путями: пероральным или внутривенным.

Применяются 2 варианта регидратации: пероральная и парентеральная.

Пероральная регидратация

Предполагает введение жидкости через рот, то есть фактически это обильное питье. Эффективна на начальных этапах заболевания, если нет обильной повторяющейся рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации предполагает использование жидкости небольшими порциями, но часто (по несколько чайных ложек в 7-10 минут, ни в коем случае залпом по стакану, так как это спровоцирует рвоту). Применяется обычный несладкий чай или минеральная вода без газа (столовая).

Идеальным вариантом жидкости для пероральной регидратации является специальные саше с сухой смесью («Оралит», «Регидрон», «Ионика»). Сухая смесь смешивается с кипяченой водой в соответствии с инструкцией. В день пациент должен выпить 1-1,5 литра.

Парентеральная регидратация

Подразумевает введение солевых растворов внутривенно. Проводится только по назначению врача и под контролем медицинского работника. Парентеральная регидратация позволяет быстро восстановить водно-электролитный баланс, вне зависимости от клинических проявлений болезни. Метод более эффективен, чем пероральное введение жидкости. Продолжительность внутривенного вливания определяется степенью тяжести состояния больного, обычно занимает несколько часов.

Для проведения парентеральной регидратации врач может назначить такие растворы:

• «Трисоль»;
• «Дисоль»;
• «Ацесоль»;
• «Квартасоль»;
• физиологический раствор натрия;
• раствор Рингера;
• «Неогемодез»;
• «Реосорбилакт».

Объем применяемых растворов определяется в индивидуальном порядке.

Факторы, способствующие потере влаги

Среди возможных факторов, провоцирующих обезвоживание, нужно рассматривать внешние и внутренние.

Внешние

Среди внешних значимы:

• высокая температура атмосферного воздуха;
• большая сила ветра;
• неправильная (не соответствующая климатическим условиям) одежда на человека.

Все вышеназванное приводит к обильному потоотделению. С выделяемым потом человек теряет и воду, и электролиты. приводит к тяжелым (иногда необратимым) изменениям работы почек и сердечно-сосудистой системы.

Внутренние

К внутренним факторам несколько условно можно отнести заболевания, которые сопровождаются потерей жидкости и электролитов:

• онкологические процессы пищеварительного канала;
• эндокринная патология (сахарный и несахарный диабет);
• (сальмонеллез, холера, пищевые токсикоинфекции).

Обязательным условием успешной регидратации является устранение провоцирующего фактора, иначе потери воды и электролитов будут продолжаться.

Симптомы и степени обезвоживания

В медицинской практике применяется классификация степеней обезвоживания в соответствии с определенной клинической симптоматикой. Это позволяет доктору оценить степень тяжести состояния пациента и назначить необходимую регидратационную терапию, не ожидая результатов лабораторного обследования.

Таблица 1. Симптомы обезвоживания в зависимости от степени потери влаги организмом.

В домашних условиях допускается лечение только первой степени обезвоживания. Все остальное – только под наблюдением врача.

Когда обязательно обратиться к врачу?

• эффекта от проводимой пероральной регидратации нет;
• увеличивается частота дефекации и рвоты;
• пациент становится вялым и сонливым;
• снижается артериальное давление, увеличивается частота пульса;
• снижается количество выделяемой мочи.

Регидратация – обязательная составляющая лечения многих болезней, но важны правила ее выполнения.

Водно-электролитная терапия , проводимая внутривенно вводимыми полиионными кристаллоидными растворами, как и оральная, осуществляется в два этапа: I - восстановление потерь жидкости и солей, отмечавшихся до начала инфузионной терапии; II - коррекция продолжающихся водно-электролитных потерь.

Приступая к I этапу регидратационной терапии , прежде всего следует определить объем жидкости, который целесообразно ввести больному. С этой целью выявляется степень обезвоживания. При I степени обезвоживания потеря жидкости не превышает 3 % массы тела, при II - потеря жидкости составляет 4-6 %, при III - 7-9 %, при IV (декомпенсированное обезвоживание) - ю % и более. Определив степень обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям с помощью таблицы и выяснив массу тела больного (со слов пациента или путем взвешивания в отделении) можно вычислить величину потери жидкости. Важность правильной оценки степени обезвоживания заключается в том, что она определяет метод и темпы регидратационной терапии - ключевого звена в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.

Примеры расчетов : 1) у больного обезвоживание III степени, масса тела - 80 кг. При данной степени обезвоживания потеря жидкости в среднем составляет 8 % массы тела, или 6400 мл. Это значит, что объем внутривенно вводимых жидкостей на I этапе лечения будет равен 6400 мл; 2) у больного обезвоживание IV степени, масса тела 90 кг. При данной степени обезвоживания потери жидкости составляют не менее 10 % массы тела, или 9 л. Объем вводимых внутривенно растворов на I этапе лечения срставит 9 л.

В целом при холере и нехолерных острых кишечных инфекциях сходство клинических проявлений обусловлено общими патофизиологическими механизмами - остро развивающимся изотоническим обезвоживанием, дефицитом электролитов, гемоконцентрацией, метаболическим ацидозом, гемодинамической недостаточностью с функциональной перегрузкой правых отделов сердца и легочной гипертензией, тромбогеморрагическим синдромом, гипоксией, недостаточностью внешнего дыхания и функции почек. Такое сходство определяет целесообразность синдромального подхода при проведении регидратационной терапии.

Водно-солевая терапия при холере с обезвоживанием II-IV степени должна обязательно включать I этап регидратации, при котором оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70-120 мл в минуту, а объем вводимой жидкости определяется дефицитом массы тела в соответствии с указанной степенью обезвоживания.

Водно-солевая терапия при острых кишечных инфекциях нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70-90 мл/мин в объеме 60-120 мл/кг, а при среднетяжелом течении - со скоростью 60-80 мл/мин, в объеме 55-75 мл/кг.

Опыт показывает, что регидратация больных с острыми кишечными инфекциями, проведенная в объеме менее 60 мл/кг и со скоростью менее 50 мл/мин, наряду с более длительным сохранением симптомов обезвоживания и интоксикации не способствует восстановлению возникших изменений и у больных развиваются вторичные нарушения гомеостаза. Указанные нарушения являются фактором повторного прогрессирования обезвоживания, гемодинамических нарушений, микроциркуляторных расстройств, изменений гемостаза, развития осложнений, в том числе острой почечной и коронарной недостаточности, тромбоза мезентериальных сосудов.

Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза. У значительной части больных возникает необходимость в проведении II этапа регидратации. Лечение осуществляется с помощью тех же полиионных кристаллоидных растворов с учетом продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный период (при больших потерях их объем определяют каждые 2 ч, при малых - каждые 4-6 ч). Скорость введения жидкости на II этапе лечения может колебаться в зависимости от объема продолжающихся потерь и обычно составляет 40-60 мл/мин. Баланс потерь и количество выделяемой жидкости каждые 2 ч фиксируются в истории болезни. Такой учет потерь жидкости (с рвотой, калом, мочой) и объема вводимых растворов является принципиально важным в лечении больных с острыми кишечными инфекциями, если проводится регидратационная терапия.

Внутривенное введение жидкости прекращается после исчезновения рвоты, отчетливой стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 ч.
Общий объем внутривенно вводимой жидкости в тяжелых и затяжных случаях может достигать несколько десятков литров.

Часто после I этапа лечения с помощью внутривенной инфузий II этап осуществляется методом оральной регидратации. При этом принципы лечения и объем вводимой жидкости остаются неизменными.
Безусловно, необходима коррекция метаболического ацидоза , который у части больных бывает декомпенсированным.

Коррекция метаболического ацидоза у большинства больных осуществляется полиионными кристаллоидными растворами. Наиболее эффективны растворы "Трисоль" и "Квартасоль". Когда же это не удается осуществить коррекция метаболического ацидоза проводится с помощью 4 % раствора натрия гидрокарбоната или раствора трисамина.

Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция