Сегодня почти каждый человек старше 50 лет страдает теми или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако существует тенденция омоложения этих болезней. То есть все чаще встречаются молодые люди до 35 лет с инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью. На фоне этого знание врачами электрокардиографии особенно актуально.
Треугольник Эйнтховена - основа ЭКГ. Без понимания его сути правильно поставить электроды и расшифровать качественно электрокардиограмму не получится. Статья расскажет о том, что это такое, зачем нужно знать о нем, как построить. В начале необходимо разобраться, что такое ЭКГ.
Электрокардиограмма
ЭКГ - это запись электрической активности сердца. Определение дано наиболее простое. Если же зреть в корень, то специальный прибор записывает суммарную электрическую активность мышечных клеток сердца, возникающую при их возбуждении.
Электрокардиограмма играет главенствующую роль в диагностике заболеваний. В первую очередь, конечно, ее назначают при подозрении на сердечные болезни. Кроме того, ЭКГ необходима всем, кто поступает в стационар. И неважно, это экстренная госпитализация или плановая. Кардиограмму назначают каждому при диспансеризации, плановом обследовании организма в условиях поликлиники.
Первые упоминания об электрических импульсах появились в 1862 году в трудах ученого И. М. Сеченова. Однако возможность записывать их появилась только с изобретением электромера в 1867 году. Огромный вклад в развитие метода электрокардиографии внес Виллиам Эйнтховен.
Кто такой Эйнтховен?
Виллиам Эйнтховен - голландский ученый, который в 25 лет стал профессором, заведующим кафедрой физиологии Лейденского университета. Интересно, что изначально он занимался офтальмологией, проводил исследования, написал докторскую диссертацию по данному направлению. Затем изучал дыхательную систему.
В 1889 году он посетил международный конгресс по физиологии, где впервые ознакомился с процедурой проведения электрокардиографии. После этого мероприятия Эйнтховен решил вплотную заняться улучшением функциональности прибора, записывающего электрическую активность сердца, а также качества самой записи.
Важнейшие открытия
В ходе изучения электрокардиографии Виллиам Эйнтховен ввел немало терминов, которыми все медицинское сообщество пользуется по сей день.
Ученый стал первым, кто ввел понятие зубцов P, Q, R, S, T. Сейчас сложно представить бланк ЭКГ без точного описания каждого из зубцов: амплитуды, полярности, ширины. Определение их значений, соотношений между собой играет важнейшую роль в диагностике заболеваний сердца.
В 1906 году в статье медицинского журнала Эйнтховен описал метод записи ЭКГ на расстоянии. Кроме того, он выявил существование прямой связи изменений на электрокардиограмме и определенных заболеваний сердца. То есть для каждого заболевания определяются характерные изменения на ЭКГ. В качестве примеров были использованы ЭКГ больных с при недостаточности митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при недостаточности аортального клапана, различными степенями блокады проведения импульсов в сердце.
Перед построением треугольника Эйнтховена необходимо правильно поставить электроды. Красный электрод подсоединяют к правой руке, желтый прикрепляют к левой, а зеленый - к левой ноге. На правую нижнюю конечность накладывают черный, заземляющий, электрод.
Линии, условно соединяющие электроды, называются осями отведений. На чертеже они представляют собой стороны :
- I отведение - соединений обеих рук;
- II отведение связывает правую руку и левую ногу;
- III отведение - левую руку и ногу.
Отведения регистрируют разницу напряжений между электродами. Каждая ось отведений имеет положительный и отрицательный полюс. Перпендикуляр, опущенный из центра треугольника на ось отведения, делит сторону треугольника на 2 равные части: положительную и отрицательную. Таким образом, если результирующий вектор сердца отклоняется в сторону положительного полюса, то на ЭКГ линия регистрируется над изолинией - зубцы P, R, T. Если в сторону отрицательного полюса, то регистрируется отклонение ниже изолинии - зубцы Q, S.
Построение треугольника
Для построения треугольника Эйнтховена с обозначением отведений на листе бумаги рисуем геометрическую фигуру с равными сторонами и вершиной, направленной вниз. В центре ставим точку - это сердце.
Отмечаем стандартные отведения. Верхняя сторона - это I отведение, справа - III, слева - II. Обозначаем полярности каждого отведения. Они стандартны. Их необходимо выучить.
Треугольник Эйнтховена готов. Осталось только использовать его по назначению - определить и угол ее отклонения.
Следующий шаг - определение центра каждой стороны. Для этого нужно опустить перпендикуляры из точки в центре треугольника на его стороны.
Задача - определить с помощью треугольника Эйнтховена по ЭКГ.
Необходимо взять комплекс QRS I и III отведения, определить алгебраическую сумму зубцов в каждом отведении путем подсчета количества маленьких клеточек каждого зубца, учитывая их полярность. В I отведении это R+Q+S = 13 + (-1) + 0 = 12. В III это R + Q + S = 3 + 0 + (-11) = -8.
Затем на соответствующих сторонах треугольника Эйнтховена откладываем полученные величины. На верхней отсчитываем 12 мм вправо от середины, в сторону положительно заряженного электрода. По правой стороне треугольника отсчитываем -8 выше середины - ближе к отрицательно заряженному электроду.
Затем от полученных точек строим перпендикуляры внутрь треугольника. Отмечаем точку пересечения этих перпендикуляров. Теперь нужно соединить центр треугольника с образовавшейся точкой. Получается результирующий вектор ЭДС сердца.
Для определения электрической оси надо провести горизонтальную линию через центр треугольника. Угол, полученный между вектором и прочерченной горизонтальной линией, называется углом альфа. Он определяет отклонение оси сердца. Вычислить его можно с помощью обычного транспортира. В данном случае угол равен -11°, что соответствует умеренному отклонению оси сердца влево.
Определение ЭОС позволяет вовремя заподозрить проблему, возникшую в сердце. Особенно это актуально при сравнении с предыдущими пленками. Порой резкое изменение оси в ту или иную сторону является единственным явным признаком катастрофы, который позволяет назначить другие методы обследования для выявления причины этих изменений.
Таким образом, знание о треугольнике Эйнтховена, о принципах его построения позволяет правильно наложить и подключить электроды, провести своевременную диагностику, выявить изменения на ЭКГ в максимально быстрые сроки. Знание основ ЭКГ поможет спасти множество жизней.
Электроды накладывают (смотрите рисунок) на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка)
Стандартные отведения
от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:
I отведение - левая рука (+) и правая рука (-);
II отведение - левая нога (+) и правая рука (-);
III отведение - левая нога (+) и левая рука (-).
Как видно на рисунке выше, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), в центре которого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-)
Усиленные отведения ЭКГ от конечностей
Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (см. рисунок ниже). В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:
aVR - усиленное отведение от правой руки;
aVL - усиленное отведение от левой руки;
aVF - усиленное отведение от левой ноги.
Как видно на рисунке ниже, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически - с одной из вершин треугольника Эйнтховена.
Формирование трех усиленных однополюсных отведений от конечностей. Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей
Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера
Благодаря использованию очень лёгкой и тонкой нити и возможности изменять её напряжение для регулирования чувствительности прибора струнный гальванометр позволил получить более точные выходные данные, чем капиллярный электрометр. Первую статью о записывании электрокардиограммы человека на струнном гальванометре Эйнтховен опубликовал в 1903 году. Существует мнение, что Эйнтховену удалось достичь точности, превосходящей многие современные электрокардиографы.
В 1906 году Эйнтховен опубликовал статью «Телекардиограмма» (фр. Le tlcardiogramme), в которой описал метод записи электрокардиограммы на расстоянии и впервые показал, что электрокардиограммы различных форм сердечных заболеваний имеют характерные различия. Он привёл примеры кардиограмм, снятых у пациентов с гипертрофией правого желудочка при митральной недостаточности, гипертрофией левого желудочка при аортальной недостаточности, гипертрофией левого ушка предсердия при митральном стенозе, ослабленной сердечной мышцей, с различными степенями блокады сердца при экстрасистоле.
Вскоре после опубликования первой статьи о применении электрокардиографа Эйнтховена посетил инженер из Мюнхена Макс Эдельманн с предложением наладить производство электрокардиографов и выплачивать Эйнтховену отчисления примерно по 100 марок за каждый проданный аппарат. Первые электрокардиографы, произведённые Эдельманном, были фактически копиями образца, сконструированного Эйнтховеном. Однако изучив чертежи электрокардиографа Эйнтховена, Эдельманн понял, что его можно усовершенствовать. Он увеличил мощность и уменьшил размеры магнита, а также устранил необходимость его водяного охлаждения. В результате Эдельманн сконструировал аппарат, сильно отличающийся по параметрам и дизайну от первоисточника, к тому же он узнал об аппарате Адера и использовал это как довод к тому, чтобы больше не выплачивать дивиденды от продаж. Разочаровавшись, Эйнтховен принял решение в дальнейшем не сотрудничать с Эдельманном и обратился с предложением заключить соглашение о производстве к директору компании CSIC Хорэсу Дарвину.
Представителю компании, посетившему лабораторию Эйнтховена, не приглянулись возможности аппарата в силу его громоздкости и требовательности к людским ресурсам: он занимал несколько столов, весил приблизительно 270 килограммов и требовал для полноценного обслуживания до пяти человек. Однако в своей статье «Дополнительно об электрокардиограмме» (нем. Weiteres ber das Elektrokardiogramm, 1908) Эйнтховен показал диагностическое значение электрокардиографии. Это послужило серьёзным аргументом, и в 1908 году CSIC начала работы по усовершенствованию аппарата; в том же году был произведён и продан британскому физиологу Эдварду Шарпей-Шеферу первый произведённый компанией электрокардиограф.
К 1911 году была разработана «настольная модель» аппарата, владельцем одной из которых стал кардиолог Томас Льюис. Используя свой аппарат, Льюис изучил и классифицировал различные типы аритмии, ввёл новые термины: пейсмейкер, экстрасистола, мерцательная аритмия и опубликовал несколько статей и книг об электрофизиологии сердца. Устройство и управление аппаратом всё же оставалось затруднительным, о чём косвенно свидетельствует прилагавшаяся к нему десятистраничная инструкция. В период с 1911 по 1914 годы было продано 35 электрокардиографов, десять из которых было отправлено в США. После войны было налажено производство аппаратов, которые можно было бы подкатить непосредственно к больничной койке. К 1935 году удалось снизить вес аппарата до примерно 11 килограммов, что открыло широкие возможности к его использованию в медицинской практике.
Треугольник Эйнтховена
В 1913 году Виллем Эйнтховен в сотрудничестве с коллегами опубликовал статью, в которой предложил к использованию три стандартных отведения: от правой руки к левой, от правой руки к ноге и от ноги к левой руке с разностями потенциалов: V1,V2 и V3 соответственно. Такая комбинация отведений составляет электродинамически равносторонний треугольник с центром в источнике тока в сердце. Эта работа положила начало векторкардиографии, получившей развитие в 1920-х годах ещё при жизни Эйнтховена.
Закон Эйнтховена
Закон Эйтховена является следствием закона Кирхгофа и утверждает, что разности потенциалов трёх стандартных отведений подчиняются соотношению V1 + V3 = V2. Закон имеет применение, когда вследствие дефектов записи не удаётся идентифицировать зубцы P, Q, R, S, T и U для одного из отведений; в таких случаях можно вычислить значение разности потенциалов, при условии, если для других отведений получены нормальные данные.
Поздние годы и признание
В 1924 году Эйнтховен прибыл в США, где помимо посещения различных медицинских заведений прочитал лекцию из цикла Лекций Харви (англ. Harvey Lecture Series), положил начало циклу Лекций Данхема (англ. Dunham Lecture Series) и узнал о присуждении ему Нобелевской премии. Примечательно, что когда Эйнтховен в первый раз прочитал эту новость в Boston Globe, он подумал, что это либо шутка, либо опечатка. Однако его сомнения развеялись, когда он ознакомился с сообщением от Reuters. В том же году он получил премию с формулировкой «За открытие техники электрокардиограммы». За свою карьеру Эйнтховен написал 127 научных статей. Последняя его работа была опубликована посмертно, в 1928 году, и посвящалась токам действия сердца. Исследования Виллема Эйнтховена порой причисляются к десяти величайшим открытиям в области кардиологии в XX веке. В 1979 году был основан Фонд Эйнтховена, целью которого является организация конгрессов и семинаров по кардиологии и кардиохирургии.
Эйнтховен долгие годы страдал от артериальной гипертензии. Однако причиной его смерти 29 сентября 1927 года стал рак желудка. Эйнтховен был похоронен на церковном кладбище в городе Угстгест.
На рисунке показана электрическая связь между конечностями пациента и электрокардиографом, необходимая для регистрации так называемых стандартных двуполюсных отведений от конечностей. Термин «двуполюсное отведение» означает, что электрокардиограмма регистрируется с помощью двух электродов, расположенных по обе стороны от сердца, например на конечностях. Следовательно, отведением не может быть один-единственный электрод и провод, соединяющий его с электрокардиографом. Отведением является сочетание двух электродов, провода от которых идут к прибору. В этом случае образуется полный замкнутый контур, включающий тело пациента и электрокардиограф. На рисунке в каждом отведении представлен простой электроизмерительный прибор, хотя на самом деле электрокардиограф является высокочувствительным аппаратом, снабженным лентопротяжным механизмом.
Стандартное отведение I . Для регистрации стандартного отведения I отрицательный вход электрокардиографа соединен с правой рукой, а положительный вход - с левой рукой. Таким образом, когда точка прикрепления правой руки к грудной клетке становится электроотрицательной по сравнению с точкой прикрепления левой руки, электрокардиограф регистрирует отклонение в положительную сторону, т.е. выше нулевой (изоэлектрической) линии. И наоборот, когда точка прикрепления правой руки к грудной клетке становится электроположительной по сравнению с точкой прикрепления левой руки, электрокардиограф регистрирует отклонение в отрицательную сторону, т.е. ниже нулевой линии.
Стандартное отведение II . Для регистрации стандартного отведения II отрицательный вход электрокардиографа соединен с правой рукой, а положительный вход- с левой ногой. Следовательно, когда правая рука оказывается электроотрицательной по сравнению с левой ногой, электрокардиограф регистрирует положительное отклонение от нулевой линии.
Стандартное отведение III . Для регистрации стандартного отведения III отрицательный вход электрокардиографа соединен с левой рукой, а положительный вход - елевой ногой. Следовательно, электрокардиограф регистрирует положительное отклонение, если левая рука оказывается электроотрицательной по сравнению с левой ногой.
Треугольник Эйнтховена . На рисунке вокруг местоположения сердца изображен треугольник, который называют треугольником Эйнтховена. Эта схема показывает, что обе руки и левая нога образуют вершины треугольника, окружающего сердце. Две вершины в верхней части треугольника представляют собой точки, откуда электрические токи по электропроводящим средам организма распространяются к верхним конечностям. Нижняя вершина - это точка, откуда идет распространение токов к левой ноге.
Закон Эйнтховена . Закон Эйнтховена гласит: если в данный момент известна величина электрических потенциалов в двух стандартных отведениях из трех, то величину потенциалов третьего отведения можно определить математически, путем простого сложения первых двух (При сложении необходимо учитывать знаки «плюс» и «минус».)
Например, предположим, что в данный момент потенциал правой руки -0,2 мВ (отрицательный), потенциал левой руки +0,3 мВ (положительный), а потенциал левой ноги +1,0 мВ (положительный). Учитывая показания измерительных приборов, можно видеть, что в отведении I в данный момент регистрируется положительный потенциал +0,5 мВ, т.к. это и есть разница между -0,2 мВ правой руки и +0,3 мВ левой руки. В отведении III регистрируется положительный потенциал +0,7 мВ, а во отведении II - положительный потенциал +1,2 мВ, т.к. это и есть моментная разность потенциалов между соответствующими парами конечностей.
Обратите внимание, что сумма потенциалов отведений I и III равна величине потенциала, зарегистрированного в отведении II (т.е. 0,5 плюс 0,7 равно 1,2). Этот математический принцип, названный законом Эйнтховена, справедлив в любой данный момент регистрации трех стандартных двуполюсных отведений электрокардиограммы.
Вернуться в оглавление раздела " "
