Имеются данные, что уже внутриутробно будущий человек слышит над собой звуки тонов бьющегося сердца матери. Как же происходит их образование при биении сердца? Какие механизмы участвуют в образовании звукового эффекта при сердечной работе? Ответить на эти вопросы можно, если хорошо представлять как движется кровь по сердечным полостям и сосудам.
1 «На первый, второй рассчитайся!»
Первый тон и второй тон сердца — это то самое «тук-тук», главные звуки, которые лучше всего слышны ухом человека. Опытный врач помимо главных, прекрасно ориентируется в добавочных и непостоянных звуках. Первый и второй тон — это постоянные сердечные звуки, которые своим ритмичным биением сигнализируют о нормальной работе главного человеческого «мотора». Как же они образуются? Снова придётся вспомнить строение сердца и движение по нему крови.
Кровь поступает в правое предсердие, затем в желудочек и лёгкие, из лёгких очищенная кровь возвращается в левые отделы сердца. Как кровь проходит через клапаны? Когда кровь изливается из правой верхней сердечной камеры в желудочек, в ту же секунду кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек, т.е. предсердия в норме сокращаются синхронно. В момент сокращения верхних камер кровь изливается из них в желудочки, проходя через 2х-створчатый и 3х-створчатый клапаны. Затем, после того как нижние камеры сердца заполнились кровью, наступает черед сокращения или систолы желудочков.
Первый тон возникает именно в момент желудочковой систолы, звук обусловлен закрытием клапанов сердца при мышечном желудочковом сокращении, а также напряжением самой стенки нижних камер сердца, колебаниями самых начальных отделов главных сосудов, отходящих от сердца, куда непосредственно изливается кровь. Второй тон возникает в самом начале расслабления или диастолы, в этот период давление в желудочках резко падает, кровь из аорты и лёгочной артерии устремляется назад и открытые полулунные клапаны быстро захлопываются.
Звук захлопывающихся полулунных клапанов и создаёт второй тон сердца в большей степени, также играет роль в звуковом эффекте колебания стенок сосудов. Как же различать I тон сердца от II тона? Если мы изобразим графически зависимость громкости звука от времени, то сможет наблюдать следующую картину: между появившимся первым тоном и вторым совсем малый промежуток времени — систола, длинный промежуток между вторым тоном и первым — диастола. После длинной паузы всегда идёт первый тон!
2 Дополнительно о тонах
Помимо основных, существуют дополнительные тоны: III тон, IV, ЩОМК, и другие. Дополнительные звуковые явления возникают, когда работа клапанов и камер сердца несколько рассинхронизирована — неодновременно происходит их закрытие и сокращение. Дополнительные звуковые явления могут быть в пределах физиологической нормы, но чаще свидетельствуют о каких-либо патологических изменениях и состояниях. Третий может возникать в уже повреждённом миокарде, не способном хорошо расслабляться, он выслушивается сразу за вторым.
Если врач обнаруживает третий тон сердца или четвёртый, то ритм сокращающегося сердца называется «галопом» из-за схожести его биения с бегом лошади. Иногда III и IV (возникает перед первым) могут быть физиологическими, они очень тихие, бывают у детей и молодых лиц без сердечной патологии. Но значительно чаще сердце «скачет галопом» при таких проблемах как миокардиты, недостаточность сердца, инфаркты, сужении клапанов и сердечных сосудов.
ЩОМК — щелчок открывающегося митрального клапана — характерный признак сужения или стеноза 2х-створчатого клапана. У здорового человека створки клапана открываются неслышно, если же имеет место его сужение, кровь с большей силой ударяет о створки, чтобы протиснуться дальше — возникает звуковой феномен — щелчок. Хорошо прослушивается он на верхушке сердца. Когда имеется ЩОМК сердце «поёт в ритме перепела», так окрестили кардиологи данное звукосочетание.
3 Громче не значит лучше
Тоны сердца имеют определённую громкость, обычно первый слышен громче второго. Но бывают ситуации, когда сердечные тоны выслушиваются громче привычного уху врача звука. Причины усиления могут быть как физиологическими, не связанными с болезнью, так и патологическими. Меньшее наполнение, более учащённое сердцебиение способствует громкости, поэтому у людей детренированных тоны громче, а у спортсменов, напротив, тише. Когда тоны сердца громкие по физиологическим причинам?
- Детский возраст. Тонкая грудная клетка ребёнка, частое сердцебиение придаёт тонам хорошую проводимость, громкость и ясность;
- Худощавое телосложение;
- Эмоциональное возбуждение.
Громкость патологическая может быть обусловлена такими болезнями как:
- опухолевые процессы в средостении: сердце при опухолях словно подвигается ближе к грудной клетке, из-за чего звуки слышны громче;
- пневмоторакс: высокое содержание воздуха способствует лучшему проведению звуков, как и сморщивание части лёгкого;
- вегето-сосудистая дистония;
- повышенное воздействие на сердечную мышцу при тиреотоксикозе, анемии.
Усиление только I тона может наблюдаться при сердечных нарушениях ритма, миокардитах, увеличении в размерах сердечных камер, сужении 2х-створчатого клапана. Усиление или аортальный акцент II тона слышен при поражении сосудов атеросклерозом, а также стабильно высоком кровяном давлении. Акцент II тона легочный характерен для патологии малого круга: лёгочное сердце, гипертензия лёгочных сосудов.
4 Тише, чем обычно
Ослабление сердечных тонов у людей со здоровым сердцем может быть обусловлено развитой мускулатурой или слоем жировой ткани. Слишком развитые мышцы или жир по законам физики приглушает звуковые явления работающего сердца. Но тихие звуки сердца должны насторожить врача, ведь они могут быть прямым свидетельством таких патологий:
- инфаркт сердечной мышцы,
- сердечная недостаточность,
- миокардиты,
- дистрофия сердечной мышцы,
- гидроторакс, перикардит,
- легочная эмфизема.
Ослабленный первый тон укажет врачу на возможную клапанную недостаточность, сужение главного «сосуда жизни» — аорты или лёгочного ствола, увеличение сердца. Тихий второй может сигнализировать о понижении давления малого круга, недостаточности клапанов, низком кровяном давлении.
Следует помнить, что если обнаружены изменения тонов относительно их громкости или образования, следует не откладывая совершить визит к кардиологу, выполнить эхокардиографию сердца с допплером, а также сделать кардиограмму. Даже если никогда ранее сердце «не барахлило», лучше перестраховаться и обследоваться.
5 Звук по автору
Некоторые патологические тоны имеют персональные именные названия. Это подчёркивает их уникальность и связь с конкретным заболеванием, а ещё и показывает, каких усилий стоило врачу выявить, составлять, диагностировать, и подтвердить наличие звукового феномена с конкретным заболеванием. Итак, одним из таких авторских тонов является двойной тон Траубе.
Он обнаруживается у пациентов с недостаточностью крупнейшего сосуда — аорты. Из-за патологии аортальных клапанов, кровь возвращается в левую нижнюю сердечную камеру, когда она должна расслабляться и отдыхать — в диастолу, происходит обратный кровяной ток или регургитация. Слышится этот звук при надавливании стетоскопом на крупную (чаще бедренную) артерию как громкий, двойной.
6 Как услышать звуки сердца?
Этим занимается врач. Ещё в начале 19 века, благодаря уму и находчивости Р. Лаэнека был изобретён стетофонендоскоп. До его изобретения сердечные тоны слушали непосредственно ухом, прижимаясь к телу пациента. Когда знаменитого учёного пригласили осмотреть тучную даму, Лаэнек скрутил из бумаги трубку и приложил один её конец к уху, а другим к груди женщины. Обнаружив, что звукопроводимость в разы увеличилась, Лаэнек предположил, что, если данный метод обследования усовершенствовать, можно будет выслушивать сердце, легкие. И был прав!
До сегодняшнего дня аускультация — это важнейший метод диагностики, которым обязан владеть каждый доктор в любой стране. Стетоскоп — это продолжение врача. Это прибор, который способен в короткие сроки помочь доктору с определением диагноза, особенно важен он, когда воспользоваться другими диагностическими методами нет возможности, в экстренных случаях или вдали от цивилизации.
I тон низкий, протяжный, возникает во время систолы желудочков и лучше всего прослушивается в пятом межреберье слева на месте сердечного толчка. В генезе I тона главное место занимают сокращение мускулатуры желудочков, закрытие предсердно-желудочковых клапанов и колебание стенок аорты в момент поступления в нее крови.
II тон сердца более короткий и высокий, возникает в начале диастолы сердца. Он вызывается закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, открытием атриовентрикулярных клапанов, вибрацией стенок аорты легочной артерии и колебанием струи крови. Выслушивается он лучше всего во втором межреберье у края грудины: справа - для клапанов аорты и слева - для клапанов легочной артерии.
III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа.
Этот тон мягкий, глуховатый по тембру. Происхождение III тона сердца связывают с пассивным растяжением желудочков в момент быстрого их наполнения. Тон лучше выслушивается у детей астенического телосложения и у спортсменов. Различают физиологический и патологический III тон.
Физиологический III тон - признак здорового сердца, хорошей активности и тонуса миокарда. Максимальное звучание физиологического III тона определяется при переходе ребенка из вертикального положения в горизонтальное, т.е. в условиях усиленного венозного притока. Обычно физиологический III тон выслушивается лучше всего в области верхушки сердца или медиально от этой области, ближе к левому краю грудины. На этот тон влияют дыхание, физические нагрузки и изменение положения тела. Наиболее хорошо он выслушивается в период вдоха, при ускорении сердечной деятельности. Этот тон не выслушивается в вертикальном положении и сидя.
Патологический III тон - возникает в результате резкого снижения тонуса сердечной мышцы и увеличенного притока крови к желудочкам. Сразу же за II тоном определяется патологический III тон, который лучше всего выслушивается после физической нагрузки или при быстром переходе больного из вертикального положения в левое боковое, т.е. когда дополнительно создаются условия для увеличенного притока крови к сердцу. Патологический III тон определяется при ряде заболеваний: гипертрофии и утрате тонуса сердечной мышцы в сочетании с миокардиальной недостаточностью; при склеротических изменениях сердечной мышцы (кардиосклероз).
IV (предсердный) тон - звуковой феномен, образованный сокращением миокарда предсердий, в частности сокращением левого ушка. При аускультации вследствие своей малой интенсивности и очень низкой частоты (около 20 Гц) предсердный тон ухом в норме не улавливается. Он регистрируется только на фонокардиограмме. С возрастом частота предсердного тона уменьшается.
Усиление I и II тона сердца
Основными экстракардиальными факторами являются: тонкая грудная клетка, лихорадка, анемия, нервное напряжение, тиреотоксикоз, прием препаратов, стимулирующих сердечную деятельность, опухоли заднего средостения. Кардиальными факторами являются усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке, кардиосклероз.
Ослабление I и II тона сердца
Может происходить по разным причинам. К основным экстракардиальным причинам относятся ожирение, развитая мускулатура груди, опухоли передней грудной стенки, эмфизема легких, левосторонний выпотной плеврит. Кардиальными причинами могут быть обморок, коллапс, недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, миокардит, выпотной перикардит.
Усиление I тона
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (хлопающий первый тон - специфический признак), экстрасистолия.
Ослабление I тона
Недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, недостаточность клапана легочной артерии.
Бархатный тон (синонин - симптом Дмитриенко). Признак первичного ревмокардита: особая мягкая бархотистость I тона на 2-3-й, реже 5-6-й неделе заболевания. По своему тембру напоминает звук от удара барабанной палочкой по туго натянутому бархату.
Усиление II тона
Артериальная гипертензия, легочная гипертензия (металлический акцент II тона), корригированная транспозиция магистральных сосудов, открытый артериальный проток, коарктация аорты, трехпредсердное сердце.
Акцент II тона
Преобладание громкости II тона при сравнительной аускультации аорты и легочной артерии.
Ослабление II тона
Недостаточность клапана аорты, недостаточность клапана легочной артерии, тяжелый аортальный стеноз, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность правого желудочка.
Раздвоение (расщепление) I тона
Сердечный тон представляется как бы состоящим из двух коротких звуков, быстро следующих один за другим и вместе составляющих данный тон сердца. Наблюдается при всех ситуациях несинхронного сокращения желудочков сердца (аритмии, нарушение проводимости), разнице давления в большом и малом кругах кровообращения, артериальной или легочной гипертензии.
Расщепление (раздвоение) II тона
Наблюдается как физиологическое расщепление у здоровых детей во время глубокого вдоха, выдоха или при физической нагрузке. Может наблюдаться при артериальной гипертензии, пороках митрального клапана.
Тон изгнания
Резкий высокочастотный звук, возникающий в начале систолы непосредственно после I тона сердца. Он развивается при стенозе полулунных клапанов или же при состояниях, характеризующихся дилатацией аорты или легочной артерии. Аортальный тон изгнания лучше выслушивается на верхушке левого желудочка и во втором межреберье справа. Легочный тон изгнания лучше слышен на выдохе у верхнего края грудины.
Щелчки (клики) систолические
Не связаны с изгнанием крови (тоны изгнания), возникают из-за натяжения хорд во время максимального прогибания створок в полость предсердия или внезапным выбуханием атриовентрикулярных створок. Щелчки наблюдаются в мезосистолу либо в позднюю систолу. Обычно слышны при пролапсе митрального и трикуспидального клапанов, небольших аневризмах межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
Симптом ритма галопа
Аускультативный феномен, заключающийся в наличии экстратона (или экстратонов) сердца. Свое название ритм галопа получил от того, что напоминает звук, издаваемый от удара о мостовую копыт лошади, скачущей галопом. В зависимости от времени возникновения экстратона различают ритм галопа диастолический, мезодиастолический, предсердный, пресистолический, протодиастолический и систолический.
Систолический ритм галопа. Возникает при неодновременном сокращении правого и левого желудочков, нарушениях проводимости одной из ножек пучка Гиса. Может наблюдаться при инфаркте миокарда из-за несинхронного сокращения желудочков.
Диастолический ритм галопа. Обусловлен расслаблением тонуса сердечной мышцы: миокардиты, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность.
Протодиастолический ритм галопа. Наиболее частая разновидность диастолического галопа, обусловлен усилением III тона вследствие дряблости мускулатуры левого желудочка. Протодиастолический галоп наблюдается при тяжелых острых и хронических миокардитах, кардиосклерозе, при тяжелых интоксикациях миокарда, инфарктах, у больных с клапанными пороками сердца, при далеко зашедшей сердечно-легочной недостаточности. Этот же ритм галопа может возникнуть при декомпенсации предварительно гипертрофированного левого желудочка.
Интенсивность шумов по Левине
I степень - слабый шум, выслушиваемый при сосредоточенной аускультации.
II степень - слабые шумы.
III степень - шумы средней силы.
IV степень - громкие шумы.
V степень - весьма громкие шумы.
VI степень - шумы, выслушиваемые на расстоянии (дистанционные шумы).
Голосистолический (пансистолический) шум
Возникает, когда имеется сообщение между двумя полостями, в которых на протяжении всей систолы сохраняется большая разница давлений. Основные причины:
Недостаточность митрального клапана;
Недостаточность трикуспидального клапана;
Дефект межжелудочковой перегородки;
Аортолегочные фистулы.
Мезосистолический шум
Шум имеющий восходящую (крещендо) и нисходящую (декрещендо) ромбовидную форму. Основные причины:
Стеноз устья аорты;
Стеноз легочной артерии.
Ранний систолический шум
Шум, выслушиваемый только в начале систолы. Основные причины:
Небольшой дефект межжелудочковой перегородки;
Большой дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией.
Поздний систолический шум
Шумы выслушиваемые после изгнания крови и не сливающиеся с тонами сердца. Основные причины:
Пролапс митрального клапана;
Подклапанный стеноз аорты.
Вибраторный шум Стилла (Still " s murmur)
Наиболее характерный, не связанный с заболеванием сердца систолический шум, обусловлен вибрацией створок легочной артерии во время систолического изгнания, физиологической узостью выходного отдела правого желудочка, реже аномальными хордами правого желудочка. Выслушивается обычно в возрасте 2-6 лет.
Ранний диастолический шум
Возникает сразу после II тона, когда давление в желудочке становится ниже, чем в магистральных сосудах. Основные причины:
Недостаточность аортального клапана;
Недостаточность клапана легочной артерии.
Средний диастолический шум
Возникает в период раннего наполнения желудочков из-за несоответствия просвета клапана и кровотока. Основные причины:
- относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при дефекте межжелудочковой перегородки;
Относительный стеноз правого атриовентрикулярного клапана при дефекте межпредсердной перегородки.
Шум Карей-Кумбса - разновидность среднедиастолического шума при острой ревматической лихорадке. Возникает из-за воспаления краев створок митрального клапана или избыточного накопления крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации.
Систолодиастолический (постоянный) шум
Возникает при сохранении постоянного кровотока между отделами высокого и низкого давления. Основные причины:
- открытый артериальный проток;
Системные артериовенозные свищи;
Коарктация аорты;
Прорыв синуса Вальсальвы в правые отделы сердца.
Бисистолия. Описана Образцовым в 1908 г. Добавочный тон в систоле у больных с недостаточностью клапанов аорты. Происхождение его связано с сокращением левого желудочка в два приема. Дополнительный тон при бисистоле определяется пальпаторно в четвертом и пятом межреберьях как перекатывающийся или двойной верхушечный толчок, аускультативно он определяется как негромкий дополнительный тон в пресистоле.
Боткина симптом III (ритм «перепела»). Является признаком митрального стеноза: на фоне синусовой тахикардии выслушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией и щелчок открытия митрального клапана.
Галавердена (Galavardin) симптом (систолический экстратон). Признак плевроперикардиальных сращений или остаточных явлений после перенесенного перикардита: особый, поверхностный, резкий и короткий дополнительный тон, выслушиваемый во время систолы желудочков между I и II тоном. В большинстве случаев экстратон создает впечатление непосредственной близости к уху, имеет своеобразный тембр, отличающий его не только от нормальных тонов, но и от других звуковых симптомов сердца. Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца или область между верхушечным толчком и мечевидным отростком и в редких случаях над основанием сердца или над пространством Траубе. Этот тон может быть настолько громким, что выслушивается над всей прекардиальной областью. Систолический экстратон лучше выслушивается во время выдоха, нередко при переходе из горизонтального положения в вертикальное его звучность резко снижается и даже может полностью исчезнуть. В основном симптом определяется у больных с перикардитами, плевропневмониями и плевритом.
Горлина симптом. Признак относительного стеноза аортального отверстия при недостаточности аортальных клапанов: систолический шум, выслушиваемый обычно во втором межреберье справа от грудины, который проводится на сосуды или в яремную ямку. Шум обычно высокого тона, дающий иногда громкий, нередко громче диастолического звук, возникает в результате относительного стеноза аортального отверстия, так как клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является более узким местом на пути тока крови.
Дюрозье-Виноградова (Durozier) симптом. Признак недостаточности аортального клапана: двойной шум на крупных периферических артериях. При надавливании стетоскопом на артерию выслушивается более продолжительный и громкий систолический шум и укороченный, более слабый диастолический шум, который улавливается лишь при определенном оптимальном давлении на артерию. Принято считать, что двойной шум Дюрозье-Виноградова вызывается током крови от сердца к периферии во время систолы и в обратном направлении во время диастолы.
Карвальо (Carvallo) симптом I. Признак трикуспидальной недостаточности: систолический шум на верхушке сердца усиливается при глубоком вдохе и ослабевает вплоть до полного исчезновения при выдохе. Усиление шума объясняется увеличением регургитации и ускорением обратной струи крови вследствие значительного понижения давления в грудной полости во время вдоха.
Карвальо симптом II. Признак стеноза трикуспидального клапана: дополнительный диастолический тон, который также называют тоном открытия трехстворчатого клапана. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий, резкий, его легко можно спутать с тоном открытия митрального клапана, если последний проводится в область выслушивания трехстворчатого клапана. Тон открытия трикуспидального клапана лучше всего выслушивается в четвертом межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине. Он расположен ближе к II тону, чем тон открытия митрального клапана, лучше выслушивается при вдохе, а продолжительность его не более 0,02 с. Интервал от начала II тона до появления щелчка трехстворчатого клапана не превышает 0,06-0,08 с.
Кернера-Роже (Kerner-Roger) симптом. Признак изолированного дефекта межжелудочковой перегородки (шум Кернера-Роже). Громкий, протяжный, очень резкий, даже грубый шум, сопровождаемый, как правило, ощутимым «кошачьим мурлыканьем». Максимум как шума, так и «кошачьего мурлыканья» чаще всего определяется в третьем и четвертом межреберных промежутках у края грудины. Шум обычно покрывает I тон сердца и занимает весь систолический период; иногда он может покрывать и II тон. Он характеризуется тем, что во время систолы не убывает и не ослабевает, а сохраняет свою интенсивность в течение всей систолы желудочков и резко прерывается в начале желудочковой диастолы. Шум проводится из эпицентра во все стороны, очень хорошо прослушивается на ребрах, ключице, головке плечевой кости и даже локтевом отростке. Довольно часто шум выслушивается на спине в межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой. Это один из наиболее громких шумов и нередко слышится на расстоянии. «Кошачье мурлыканье» и шум усиливаются в лежачем положении.
Кроличий ритм сердца (каниклокардия). Описан Мюллером (Muller) в 1911 г. Кроличий ритм возникает в результате снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом исчезает диастолический тон и выслушивается только систолический тон на фоне выраженной тахикардии. Данное аускультативное сочетание имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон, при большой частоте сердечных сокращений в минуту. Обычно кроличий ритм выявляется при коллапсе у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при кровопотере, коме (диабетической, печеночной), интоксикациях (раковой, бытовой, производственной), терминальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давления.
Кумбса симптом (шум Кумбса). Признак значительной дилатации левого желудочка: диастолический шум, связанный с относительным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия. Возникновение шума Кумбса возможно лишь в тех случаях, когда функциональный митральный стеноз сочетается с увеличенным кровотоком через левое атриовентрикулярное отверстие. Местом наилучшего выслушивания шума является зона абсолютной тупости сердца недалеко от верхушки. Шум Кумбса короткий, мягкого тембра, появляется сразу же за II тоном и, как правило, выслушивается только при наличии III тона, который свидетельствует о повышенном наполнении левого желудочка. Определяется чаще у детей, подростков и молодых людей. Шум Кумбса может выявляться при выраженной недостаточности митрального клапана, гемодинамически значимом дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, дилатационной кардиомиопатии и вторичных кардиодилатационных синдромах.
Потена (Potain) симптом IV. Признак митрального стеноза: над верхушкой и у левого края грудины в четвертом межреберье выслушивается щелчок открытия митрального клапана - дополнительный патологический тон в протодиастоле. Тон открытия митрального клапана воспринимается как эхо II тона.
Стила (Steel) симптом. Признак митрального стеноза: у больных с митральным стенозом и резко выраженной легочной гипертензией над легочной артерией выслушивается функциональный диастолический шум - мягкий, дующий, высокого тембра. Возникает вследствие расширения конуса легочной артерии, что ведет к формированию относительной недостаточности полулунных створок клапана легочной артерии.
Стражеско симптом II («пушечный» тон Стражеско). Признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный I тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождаемый систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения «пушечного» тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания «пушечного» тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки. Н.Д. Стражеско объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако Ф.Д. Зеленин и Л.И. Фогельсон на основании электрофонокардиографических исследований показали, что «пушечный» тон возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов.
Траубе (Traube) симптом. Признак недостаточности аортальных клапанов: на больших артериях выслушивается двойной шум, который также может выслушиваться над селезенкой. Первый из двух звуков вызван резким систолическим растяжением, а второй - быстрым и значительным спадением артериальной стенки.
Флинта (Flint) симптом. Признак аортальной недостаточности: короткий функциональный пресистолический шум на верхушке сердца. Механизм диастолического шума связывают со струей крови, текущей обратно из аорты в левый желудочек, которая отодвигает переднюю створку митрального клапана в сторону атриовентрикулярного отверстия и вызывает его сужение в период опорожнения левого предсердия, т.е. возникает функциональный митральный стеноз. Шум Флинта обычно мягкого тембра, не сопровождается хлопающим I тоном и «кошачьим мурлыканьем».
Фридрейха (Friedreich) симптом II. Признак слипчивого перикардита: дополнительный протодиастолический сердечный тон. Этот тон часто бывает более громкий, чем нормальные сердечные тоны, с которыми он создает трехчленный ритм. Иногда тон может достигать необычайной громкости («пушечный выстрел»). Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца, а также область между верхушечным толчком и левым краем грудины, нижняя треть грудины и даже зона у мечевидного отростка слева. Нередко он выслушивается над всей прекардиальной областью.
Шум волчка. Признак анемии: непрерывный систолический шум, выслушиваемый над яремной веной. Лучше всего он выслушивается справа над bulbus v. jugularis, выше грудинного конца ключицы, преимущественно в вертикальном положении больного. При повороте головы в противоположную сторону и во время вдоха он усиливается. Несколько реже шум волчка определяется слева на симметричном месте, а также над верхней половиной грудины. Стетоскоп следует ставить очень осторожно во избежание возникновения шума от сдавления. Шум волчка слышен непрерывно, почти вне зависимости от сокращений сердца, и лишь слегка усиливается во время систолы и диастолы. По характеру венный шум музыкален, приглушен, низкий. В происхождении шума волчка важную роль играют изменение реологических свойств крови и гемодинамика (ускорение тока крови), а также способности вен к колебаниям (возрастной фактор).
Эмбриокардия по Юшару (маятникообразный ритм). При учащении сердечных сокращений меняются взаимоотношения между систолой и диастолой. За счет укорочения последней резко уменьшается продолжительность сердечного цикла, а систола и диастола становятся одинаковыми по времени. Если при этом I и II тоны имеют одинаковую интенсивность, то возникает ритм сердца, напоминающий внутриутробный ритм сердца плода. Эта разновидность ритма сердца выслушивается при тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, фебрильной температуре, выраженной недостаточности периферического кровообращения.
Тонами сердца называют звуковые волны, которые возникают вследствие работы сердечной мышцы и сердечных клапанов. Их прослушивают с помощью фонендоскопа. Чтобы получить более точную, детальную информацию, прослушивание проводят в определенных участках передней грудной клетки (точках аускультации), там, где клапаны сердца находятся ближе всего.
Различают 2 тона: I тон - систолический. Он более глухой, низкий, длительный. И II тон – диастолический - более высокий и непродолжительный. Тоны могут быть усилены, либо ослаблены, как оба сразу, так и только один. Если они незначительно ослаблены, говорят о приглушенных тонах. Если ослабление выраженное, их называют глухими.
Такое явление может быть вариантом нормы, а может служить признаком определенных патологий, в частности, поражения миокарда.
Почему еще появляются глухие тоны сердца, причины, лечение этого состояния как проводится? При каких заболеваниях выявляется данное нарушение? Когда оно не является патологией? Поговорим об этом:
Тоны сердца - норма
Прослушивание сердечных тонов – один из важнейших методов клинического исследования сердечной деятельности. В норме тоны всегда ритмичные, то есть прослушиваются после равных промежутков времени. В частности, если частота сокращений сердца составляет 60 ударов за мин., то тогда промежуток между первым и вторым тоном составляет 0,3 сек., а после второго до возникновения следующего (первого) - 0,6 сек.
Каждый тон хорошо прослушивается, они ясные, громкие. Первый – низкий, длительный, ясный, возникает после относительно долгой паузы.
Второй высокий, короткий, возникает после непродолжительной тишины. Ну, а третий и четвертый возникают после второго, с наступлением диастолической фазы цикла.
Изменения тонов
Различают две главные причины изменения сердечных тонов, когда они отличаются от нормы: физиологические и патологические. Рассмотрим их коротко:
Физиологические. Связаны с индивидуальными особенностями, функциональным состоянием пациента. В частности, если на передней стенке грудной клетки, около перикарда имеется избыточный подкожно жировой слой, что наблюдается у тучных людей, проведение звука снижается и прослушиваются приглушенные тоны сердца.
Патологические. Данные причины всегда связаны с повреждением структур сердца, а также примыкающих к нему сосудов. Например, если имеется сужение атриовентрикулярного отверстия, если его створки уплотнены, первый тон сопровождается щелкающим звуком. Схлопывание уплотненных створок всегда более громкое, чем эластичных, не измененных.
Такое явление наблюдается, например, при инфаркте, сопровождает такое состояние как острая сердечная недостаточность: обморок, коллапс или шок.
Приглушенные, глухие тоны сердца - причины
Приглушенные, глухие тоны еще называют ослабленными. Они обычно свидетельствуют о слабой деятельности сердечной мышцы. Так, например, при недостаточности клапанов, либо при сужении аорты, прослушиваются даже не тоны, а шумы.
Слабые, тихие, глухие тоны на всех участках аускультации могут свидетельствовать о диффузном поражении миокарда, когда его способность сокращаться снижается. Такое наблюдается, в частности, когда происходит обширный инфаркт миокарда, имеется атеросклеротический кардиосклероз сердца, при миокардите, а также при выпотном перикардите.
При выслушивании приглушенного, глухого тона в определенных точках аускультации, можно получить довольно точную характеристику тем изменениям, что происходят в области сердца, например:
Приглушение (ослабление) первого тона, выслушиваемого на верхушке сердца, свидетельствует о миокардите, склерозе мышцы сердца, а также о частичном разрушении, либо недостаточности атриовентрикулярных сердечных клапанов.
Приглушение второго тона, которое выслушивается с правой стороны 2-го межреберья, возникает вследствие недостаточности клапана аорты, либо стенозе ее устья.
Приглушение второго тона, который выслушивается с левой стороны 2-го межреберья, может говорить о недостаточности клапана легочного ствола, либо стенозе (сужении) его устья.
Если же выслушивается приглушение обоих тонов, можно предположить различные причины, как патологические, так и физиологические.
Приглушение может появиться как при заболеваниях сердца, так и вследствие иных причин, влияющих на проведения звука.
Также патологическое ухудшение звука тонов может возникать вследствие причин, лежащих вне сердца. В данном конкретном случае, причиной может являться эмфизема легких, гидроторакс и пневмоторакс, а также левосторонний экссудативный плеврит или выпотной перикардит (выраженный), когда полость сердечной оболочки заполняется жидкостью.
К иным причинам, которые ухудшают проведение звука относят: ожирение, объемную мускулатуру (например, у спортсменов), интоксикации, увеличение грудных желез или выраженный отек грудной клетки.
Если все перечисленные причины исключаются, приглушение обоих тонов может свидетельствовать о серьезном поражении сердечной мышцы. Такое явление обычно наблюдается при остром инфекционном миокардите, инфаркте миокарда, а также атеросклеротическом кардиосклерозе или когда развивается аневризма левого желудочка сердца и пр.
Другие заболевания, сопровождающиеся ослабленными тонами сердца:
Как мы уже выяснили с вами, при некоторых заболеваниях выявляются менее звучные, приглушенные или глухие тоны сердца, в частности, при миокардите, когда возникает воспалении сердечной мышцы.
Патологические причины ослабленных тонов обычно сопровождаются дополнительными симптомами, например, перебоями ритма, нарушениями проводимости, иногда повышенной температурой и др. Иногда ослабленные тоны сопутствуют порокам сердца. Но в этом случае приглушаются не все тоны, а только некоторые.
Приглушенные глухие тоны обычно сопровождают такие патологии, как:
Расширение сердца (увеличение его полостей). Является осложнением заболеваний миокарда. Также наблюдается при нефрите, либо альвеолярной эмфиземе лёгких.
Эндокардит. Воспалительный процесс внутренней оболочки сердца, называемой эндокардом. Не бывает изолированным, обычно сочетается с миокардитом или перикардитом.
Инфаркт миокарда. Представляет собой острый некроз тканей сердечной мышцы, возникающий вследствие недостаточности коронарного кровотока (абсолютной, либо относительной). В большинстве случаев причиной патологии является осложненный атеросклероз коронарных артерий сердца.
Дифтерия. Инфекционное заболевание. Вследствие действия определенных токсинов возникает фиброзное воспаление на месте проникновения возбудителя, чаще на слизистых. Сопровождается образованием фиброзных пленок.
Как корректируются глухие тоны сердца, лечение при них какое эффективно?
Как мы говорили выше, не во всех случаях изменение характера и выраженности сердечных тонов свидетельствует о развитии патологий именно сердца и сосудов. Дифтерия, тиреотоксикоз, а также лихорадка и многие другие заболевания могут сопровождаться приглушением тонов. К тому же их ослабление может зависеть от физиологических причин.
Поэтому следует пройти полное медицинское обследование для определения характера имеющейся патологии и установления правильного, точного диагноза. Дальнейшее лечебные мероприятия осуществляют с учетом диагностированной патологии. Человека лечат от конкретного заболевания.
Учебное время : 2 часа.
Цель занятия: знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличать I и II тоны; быть ознакомленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Вопросы для теоретической подготовки:
Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушивания клапанов. Характеристика I тона сердца. Характеристика II тона сердца. Отличие I тона от II тона. Характеристика III тона, условия его выслушивания.
Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.
Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща III ребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящей III ребер. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.
На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:
- для митрального клапана – область верхушечного толчка;
- для трехстворчатого клапана — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;
- клапан аорты лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины;
- для клапана легочного ствола место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во II межреберье слева от грудины;
- при недостаточности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой V точке аускультации – точке Боткина-Эрба).
Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, V точка (Боткина-Эрба).
Различают тоны сердца – систолический (I тон) и диастолические (II, III, IV, V). Постоянными являются I и II; непостоянными – III тон. IV и V тоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).
I тон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Продолжительность I тона – 0,11с. I тон образуется из нескольких компонентов:
- мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;
- клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;
- сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.
II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии от I тона он менее продолжительный (0,07с) и более высокий.
II тон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компонент II тона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. Отличие I тона от II:
- I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а II – на основании.
- I тон следует после большой паузы, а II – после малой.
- I тон более продолжительный, чем II.
- I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии, а II – не совпадает.
III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с после II тона. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.
IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном (за 0,06с). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.
V тон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.
План самостоятельной работы:
У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) V точка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце поочередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменяться в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличать I тон от II.
Контрольные задания:
- Перечислить компоненты I тона сердца.
- Перечислить компоненты II тона сердца.
- Перечислить отличия I тона от II.
А. Назвать причины появления III тона.
- Использован следующий порядок аускультации:
1 точка - верхушка сердца;
2 точка - II межреберье слева;
3 точка - II межреберье справа.
Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?
Оснащение, средства наглядности:
Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.
Литература:
Основная
Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, » Медицина», 1995 г.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.
Лекция по теме занятия.
Дополнительная:
А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.
Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, «Вища школа», 1972.
Тоны сердца - звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца. Т. с. образуются в связи с движениями клапанов сердца, хорд, сердечной мышцы и сосудистой стенки, порождающими звуковые колебания. Выслушиваемая громкость тонов определяется амплитудой и частотой этих колебаний (см. Аускультация ). Графическая регистрация Т. с. с помощью фонокардиографии показала, что по своей физической сущности Т. с. являются шумами, а восприятие их как тонов обусловлено кратковременностью и быстрым затуханием апериодических колебаний.
Большинство исследователей различает 4 нормальных (физиологических) Т. с., из которых I и II тоны выслушиваются всегда, a III и IV определяются не всегда, чаще графически, чем при аускультации (рис. ).
I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов; участвуют в его образовании и движениях других структур сердца. На ФКГ в составе I тона выделяют начальные низкоамплитудные низкочастотные колебания, связанные с сокращением мышц желудочков; главный, или центральный, сегмент I тона, состоящий из колебаний большой амплитуды и более высокой частоты (возникающих вследствие закрытия митрального и трехстворчатого клапанов); конечную часть - низкоамплитудные колебания, связанные с открытием и колебанием стенок полулунных клапанов аорты и легочного ствола. Общая продолжительность I тона колеблется в пределах от 0,7 до 0,25 с . На верхушке сердца амплитуда I тона в 1 1 / 2 -2 раза больше амплитуды II тона. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда, е, но особенно резко оно выражено при недостаточности митрального клапана (тон может практически не выслушиваться, замещаясь систолическим шумом). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды, и частоты колебаний) чаще всего определяется при митральном е, когда он обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности. Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца ) в момент совпадения по времени систолы независимо от сокращающихся предсердий и желудочков сердца.
II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально - на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. В его состав входят также низкоамплитудные низкочастотные колебания, возникающие в результате открытия митрального и трехстворчатого клапанов.
На ФКГ в составе II тона выделяют первый (аортальный) и второй (легочный) компоненты. Амплитуда первого компонента в 1 1 / 2 -2 раза больше амплитуды второго. Интервал между ними может достигать 0,06 с , что воспринимается при аускультации как расщепление II тона. Оно может быть дано с физиологическим асинхронизмом левой и правой половин сердца, что наиболее часто встречается у детей. Важной характеристикой физиологического расщепления II тона является его изменчивость по фазам дыхания (нефиксированное расщепление). Основой патологического или фиксированного, расщепления II тона с изменением соотношения аортального и легочного компонентов могут быть увеличение длительности фазы изгнания крови из желудочков и замедление внутрижелудочковой проводимости. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона над этим сосудом. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном е. Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения (см. Гипертензия артериальная ), над легочным стволом - при гипертензии малого круга кровообращения .Ill тон - низкочастотный - воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. Фонокардиографически в ряде случаев различают лево- и правожелудочковый III тон. Интервал между II и левожелудочковым тоном составляет 0,12-15 с . От III тона отличают так называемый тон открытия митрального клапана - патогномоничный признак митрального а. Наличие второго тона создает аускультативную картину «ритма перепела». Патологический III тон появляется при сердечной недостаточности и обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа (см. Галопа ритм ). Ill тон лучше выслушивается стетоскопической головкой стетофонендоскопа или методом непосредственной аускультации сердца ухом, плотно приложенным к грудной стенке.
IV тон - предсердный - связан с сокращением предсердий. При синхронной записи с ЭКГ регистрируется у окончания зубца Р. Это слабый, редко выслушиваемый тон, регистрирующийся на низкочастотном канале фонокардиографа в основном у детей и спортсменов. Патологически усиленный IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа.
