Тазобедренный сустав. Определение объема движений в суставах Определение углов сгибания и разгибания в суставах

Движения в суставах является основным функциональным показателем деятельности органов опоры и движения.

Для изучения функции пораженной конечности проводится поэтапное исследования:

Подвижность в суставах;

Наличие или отсутствие недостатков установки конечности;

Мышечная сила;

Функция сустава и конечности в целом.

Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивных. Объем движений определяют с помощью угломера, ось которого устанавливают в соответствии с оси сустава, а бранши угломера - по оси сегментов "образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника выполняют по международным методом SFTR (нейтральный - 0 °, S - движения в сагиттальной плоскости, F - в передней, Т - движения в трансверзальном плоскости, R -ротацийни движения).

Эти измерения записывают в градусах, например, в норме амплитуда движений для голеностопного сустава составляет S: 25 ° -0 ° -45 °. Отсчет делают от начального положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного суставов и пальцев изначальным принимают положение разгибания - 180 °. Для голеностопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90 ° относительно голени.

Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе выполняет сам больной) и пассивных (движения в суставе больного выполняет исследователь). Гранью возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Активные движения иногда в значительной степени зависят от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только

Рис. 1.5. Определение объема движений в плечевом суставе: А - сгибание и разгибание; Б -отвод и приведения; В - внешняя и внутренняя ротация

от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, тогда как пассивные движения возможны в пределах нормы.

Физиологические движения в суставах

Исследуя объем движений, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах.

В плечевом суставе физиологические движения - сгибание до 90 °, разгибание - до 45 °, отведение - до 90 °, дальнейшее отвода происходит уже с участием лопатки и возможно до 180 °. В плечевом суставе возможны ротационные движения (рис 15). При сохранении их в полном объеме испытуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация наружу) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх к лопаткам (ротация внутрь).

Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание - до 150 °, разгибание - до 0 °. Пронационный-супинацийни движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как показано на рис. 1.6, и возможны в пределах 180 °.

Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры (рис. 1.7).

В лучезапястного суставе движения осуществляются в пределах 60-90 ° тиль

Рис. 1.6. Определение объема движений в локтевом суставе: А - - пронация и супинация

Рис. Определение объема движений в локтевом суставе: А - сгибание, разгибание и переразгибания; Б - пронация и супинация

ного вгинання и 60-80 ° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - лучевое отведение в пределах 25-30 ° и локтевое - в пределах 30-40 ° (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Определение объема движений в лучезапястном суставе: А - тыльная и ладонная флексия Б - лучевая и локтевая девиация

Рис. 1.9. Международно признанные обозначения суставов II-V пальцев кисти: DIP-дистальный межфаланговый сустав РИР-проксимальный межфаланговый сустав МСР - метакарпофаланговый сустав

Рис. 1.10. Международно признанные обозначения суставов I пальца кисти: IP - межфаланговый сустав большого пальца МСР - метакарпофаланговый сустав большого пальца CMC - карпометакарповий сустав большого пальца кисти

Рис. 1.11. Отвод и приведение I пальца в плоскости ладони

Рис. 1.12. Отвод и приведение I пальца перпендикулярно плоскости ладони

Рис. 1.13. Вращения I пальца

Рис. 1.14. Сгибание и разгибание I пальца в метакарпофаланговый и межфаланговом суставах

В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180 °, сгибание в пьястково- фаланговых суставах возможно до угла 90 °, в межфаланговых суставах - до 80-90 °. В пальцах возможные и боковые движения. Особенно важно определить отвода I пальца и возможность противостояния между I и V пальцами (рис. 1.9-1.16).

Рис. 1. 15. Сгибание и разгибание II-V пальцев в межфаланговых суставах и метакарпофаланговый суставе

Рис. 1.16. Противопоставление (оппозиция) и пальца: А - исходная позиция; Б - начало движения; В - положение противопоставления (оппозиции)

Рис 1.17. Определение объема движений в тазобедренном суставе: сгибание и разгибание в положении лежа

Рис. 1.18. Определение объема движений в тазобедренном суставе: переразгибания в положении лежа

Рис. 1.19. Определение объема движений в тазобедренном суставе: отведение и приведение в положении лежа

Рис. 1.20. Определение объема ротационных движений в тазобедренном суставе: внешняя и внутренняя ротация в положении лежа

В тазобедренном суставе объем движений в норме: сгибание - 140 °, разгибание 0 °, переразгибания - 10 °, отведение 30-45 °, приведение 20-30 ° (рис. 1.17-1.20).

При исследовании в положении сгибания бедра до 90 ° объем ротационных движений уве-

Рис. 1.21. Определение объема движений в коленном суставе: сгибание, разгибание и переразгибания

ется до 90 ° (рис. 1.20). Указанные цифры определены для человека, который находится в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе больше при согнутом, чем при разогнутом коленном суставе.

В коленном суставе возможны движения в пределах: разгибание 0 °, сгибание 120-150 °. Существует незначительное переразгибания - до 10 °. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом сорок пятого вращения голени возможно в пределах 40 °, при сгибании колена до 75 ° объем вращения голени достигает 60 ° и становятся возможными незначительные боковые движения (рис. 1.21-1.23).

Амплитуда движений в голеностопного суставе лежит в пределах 20-30 ° тыльного сгибания (разгибания стопы) и 30-50 ° - подошвенного сгибания (рис. 1.24). Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (поворотом стопы внутрь), отвода сопровождается пронационный движением (вращение стопы кнаружи) (рис. 1.25).

При обследовании стопы необходимо оценить форму, объем движений и состояние свода. Характерные состояния, которые встречаются в клинической практике, приведены на рис. 1.26.

При оценке движений стопы, кроме измерения объема движений в пальцах, обязательно проводится оценка оси пяточной кости и формы пальцев стопы.

Нарушение движений в суставе

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния:

1) анкилоз или полную неподвижность в пораженном суставе

2) ригидность - сохранение движений в суставе не более 5 °;

Рис. 1.22. Клинический пример определения объема движений в правом коленном суставе с помощью угломера: А - сгибание; Б - разгибание. Имеет место ограничение сгибания в правом коленном суставе

Рис. 1.23. Клинический пример определения объема движений в левом коленном суставе: А - сгибание; Б - разгибание. Имеет место полный объем движений в левом коленном суставе

Рис. 1.24. Определение объема движений в голеностопного суставе: А - пронация; Б - супинация: В - тыльная и подошвенная флексия

Рис. 1.25. Определение объема движений в суставах пальцев стопы: а) оценка подвижности в пальцах стопы; б) измерения сгибания; в) измерения разгибание

Рис. 1.26. Обследование стопы. Часто варианты строения переднего отдела стопы: а) греческий, б) квадратная, в) египетская. Оценка медиальной продольной арки стопы: г) норма; д) отсутствие арки, а к плоскостопие; е) ненормально высокая арка, или пустая стопа. Оценка положения заднего отдела стопы: ж) нормальное положение с вальгусным отклонением пяточной кости от 0 до 6 °; к) если угол вальгусного отклонения превышает 6 °, это вальгусная стопа (в случае любого варусного отклонения пяточной кости констатируют Варусная стопу). Важнейшие деформации пальцев: л) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в проксимальном межфаланговом суставе м) МОЛОТКООБРАЗНОЙ палец в дистальном межфаланговом суставе н) ногтеобразный палец (по JD Lelievre)

3) контрактура - ограничение подвижности в суставе, оказывается обычными методами исследования;

4) чрезмерная подвижность, то есть расширение границ физиологически возможных движений;

5) патологическая подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не подходящих форме суставных поверхностей этого сустава.

После определения степени нарушения подвижности в суставе необходимо выяснить характер патологических изменений, вызвавших нарушение движений, и функциональную пригодность пораженной конечности при этом изменении движений в суставе.

Анкилозы различают: а) костные, при которых недвижимость в суставе обусловлена костным сращением суставных концов сочленяющихся (рис. 1.27) б) фиброзные - возникают в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями (рис. 1.28); в) внесуставные, когда причиной недвижимости в суставе является внесуставной образования костного сращения между костями, сочленяющихся или окостенение

Рис. 1.27. Костный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: имеется костное сращение между надпяточной и большеберцовой костями

Рис. 1.28. Фиброзный анкилоз надпьятково- голеностопного сустава: следует обратить внимание на наличие суставной щели

мягких тканей, окружающих сустав, при сохраненной суставной щели.

Решающая роль в определении характера анкилоза принадлежит рентгенографии. При костном анкилозе суставная щель отсутствует (рис. 1.27), костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое. При фиброзном анкилозе суставную щель видно (рис. 1.28). Различают функционально выгодные и функционально невыгодные анкилоз.

Выгодными являются такие положения в суставе, когда за счет подвижности соседних суставов достигается максимальная функциональная пригодность конечности.

Функционально выгодные положения следующие:

Для плечевого сустава: отведение плеча до угла 60-70 °, сгибание до угла 30 ° и ротация наружу 45 °

Для локтевого сустава: сгибание под углом 75-80 °, предплечье в положении напивсупинации;

Для лучезапястного сустава: кисть устанавливается в положении тыльного сгибания (разгибания) под углом 25 ° с ульнарного отводом на 10-15 °;

Для суставов II-V пальцев: в пястно-фаланговых суставах сгибание до угла 45 °, в межфаланговых - сгибание до 60 °; И палец устанавливается в положении противостояния (оппозиция) с легким сгибанием конечной фаланги;

Для тазобедренного сустава: сгибание бедра до угла 45 ° при сидячей профессии и к углу 35 ° при стоячей профессии, отвод на 10 °;

Для коленного сустава: сгибание под углом 5-10 °;

Для голеностопного сустава: подошвенное сгибание стопы до угла 5 °.

Ригидность обусловлена развитием крупных рубцовых тканей на фоне измененных суставных поверхностей. От фиброзного анкилоза она отличается тем, что в суставе сохраняются очень незначительные качая движения - до 5 °.

Важное значение имеет определение причин контрактур, возникающих в суставах. По характеру структурных изменений тканей различают следующие контрактуры: артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата), миогенные (дегенерация мышечной ткани), десмогенную (сморщивание фасций и связок), дерматогенные (рубцовые изменения кожи), психогенные (истерические), нейрогенные (церебральные, спинальные, рефлекторные и др.). Чаще всего контрактуры бывают смешанными, поскольку контрактура, возникшая первоначально в результате изменений в одной ткани (миогенная, нейрогенная), в дальнейшем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

Изолированные контрактуры (с одним этиологическим фактором) встречаются только на ранних стадиях развития. По характеру ограничения подвижности в суставах различают: гибочные, разгибательные, приводные, отводные и комбинированные контрактуры.

Для лучшего понимания этих понятий предоставляем примеры возможного развития контрактур в тазобедренном суставе:

Сгибательная контрактура характеризуется тем, что нога находится в положении сгибания под определенным углом и разогнуть полностью ногу больной не может;

Разгибательная контрактура характеризуется тем, что разгибание в суставе возможно до нормы, тогда как сгибание ограничено;

Приводящая контрактура характеризуется тем, что нога приведена, а отвести ее к нормальным границ невозможно;

Отводная контрактура - когда нога отведена и приведения ее невозможно;

Комбинированная контрактура, например, изгибно-приводная (в этом случае разгибание и отведение ноги в норму невозможно).

В противовес перечисленным выше изменениям в суставах, которые проявляются ограничением или отсутствием движений в них, в ряде случаев наблюдается чрезмерная и патологическая подвижность. Исследование боковой подвижности в одноплоскостных суставах (локтевом, коленном, голеностопного и межфаланговых) необходимо выполнять при полностью разогнутом суставе.

Дополнительная подвижность может быть обусловлена как изменениями в мягких тканях сустава (разрывы связок, изменения связь при вялых параличах), так и разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (перелом суставных поверхностей, разрушение после эпифизарного остеомиелита и др.).

Суставы, в которых патологические движения достигают значительного объема, называются.

Рис. 1.29. Исследование боковой подвижности в коленном суставе

болтающиеся или разболтанными. Исследование чрезмерной подвижности в суставах выполняют следующим образом. Исследователь одной рукой фиксирует проксимальный сегмент конечности, а другой, захватив дистальный сегмент, в положении полного разгибания в суставе определяет не свойственны сустава движения (рис. 1.29).

В некоторых суставах патологическая подвижность определяется специальными приемами. Так, например, при повреждении скрещенных связок коленного сустава возникает так называемый симптом "ящика", который заключается в передне-заднем смещении голени. Для определения этого симптома больной ложится на спину, согнув больную ногу в коленном суставе под острым углом и упираясь стопой в кушетку; мышцы должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается сместить ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве скрещенных связь становится возможным передне-заднее смещение голени относительно бедра.

Вся правда о: объем движений в суставах и другая интересующая информация о лечении.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Возможные движения: отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь.

Отведение в плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90° (без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку.

Сгибание (поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагиттальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад. Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20-30° (Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°. Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°. По Марксу – 70°.

Разгибание происходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах.

Ротацию плеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося.в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией). При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остаётся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°, кнутри – около 90° (сравнить с ротацией другого плеча). По Марксу внутренняя ротация 60°, наружная ротация 36°.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Возможны: супинация, пронация, сгибание и разгибание.

При измерении сгибания и разгибания в локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°, разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе. Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°, а разгибание до 160°, отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90°.

Супинация и пронация происходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация – кисть ладонью вверх, пронация – ладонью вниз). Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении. Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90° (по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Возможны: сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение – кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку. Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая – вдоль пятой пястной кости.

Угол разгибания индивидуально различен и равен 110°.

Сгибание в здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевого положения сгибание/разгибание 80°/0°/70°).

При определении отведения и приведения в лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180°.

Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°, приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению – радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°).

ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Возможно: сгибание и разгибание.

Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5 и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3 пальцев) стороне кисти. Сгибание в пястно-фаланговом суставе II, III, IV, V пальца возможно до 80°, разгибание до 0°.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца имеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15°.

В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев. Сгибание возможно до 90°, разгибание до угла 0°.

При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании.

Нижняя конечность

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Исходными положениями могут быть: положение лежа на спине, либо на боку с вытянутыми ногами.

Возможно: отведение, приведение, сгибание, разгибание, ротация внутрь и кнаружи.

При измерении отведения и приведения исходное положение на спине, винт угломера на уровне середины паховой складки, одна бранша идет по середине бедра, другая - по передней поверхности туловища параллельно средней линии.

Отмечается угол, образующийся между бедром при отведении и длинником туловища. В здоровом суставе этот угол составляет 130°. Приведение возможно до угла 160-150°. При резком ограничении движения помощник должен фиксировать таз больного. По нейтральному (0) положению (по Марксу) отведение/приведение 50°/0°/40°.

Сгибание в тазобедренном суставе можно измерять в положении на спине или на здоровом боку. Угломер приставляется к наружной поверхности сустава, винт на уровне большого вертела. Одна бранша идет на наружной поверхности бедра, другая на боковой поверхности туловища. Угол сгибания у здоровых людей различен (мускулатура, подкожная жировая клетчатка), поэтому для сравнения измеряется угол сгибания и в другой ноге. Возможно сгибание до 60°. Если больной может разогнуть ногу до 160° обозначаем: сгибательная контрактура бедра 160°, а если сгибание возможно до 120°, отмечают: сгибательная контрактура бедра 120°, амплитуда движений от 120° до 160°.

Разгибание в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе или здоровом боку. Угломер с наружной поверхности бедра и туловища. Разгибание различно у каждого человека и зависит от эластичности связок сустава. Угол между бедром и туловищем может быть 165°, чтобы измерение было правильным, надо следить, чтобы таз не наклонялся ни вперед, ни назад, для чего здоровая нога должна быть прямой или помощник фиксирует таз. По Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/130°.

Ротация определяется в положении больного на спине, с вытянутыми ногами. Надколенники обращены кверху. Подошвы стоп находятся под углом 90° к голени. Угломер приставляется к середине стопы, бранши сомкнуты, идут ко второму пальцу, винт угломера на середине пятки. (Возможно определение ротационных движений при согнутой конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, бранши угломера расположены по оси голени.) При ротации внутрь или кнаружи вся нога поворачивается внутрь или кнаружи, при этом одна бранша следует за движением стопы, другая остается на месте. Ротация кнаружи на 60°, внутрь 45° (зависит от эластичности и тренированности связочного аппарата). По Марксу ротация наружная/внутренняя 50°/0°/50°.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Возможны: сгибание и разгибание.

При измерении сгибания больной может лежать на спине, на боку или на животе, в зависимости от того, работоспособность каких групп мышц мы проверяем. Угломер прикладывается с наружной поверхности ноги, винт на уровне суставной щели коленного сустава. Сгибание в здоровом коленном суставе возможно до 45°, разгибание до 180° (зависит от развития мышц и подкожного жирового слоя).По Марксу разгибание/сгибание 5°/0°/140°. Если сгибание возможно до 60°, а разгибание до 155°, то следует отметить: сгибательная контрактура коленного сустава 155°, амплитуда его движений от 155° до 60°, в здоровом коленном суставе амплитуда движений от 180° до 45°.

Отведение и приведение в коленном суставе становится возможным при некоторых заболеваниях или после травмы в результате повреждения связочного аппарата.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Возможно: сгибание, разгибание, супинация и пронация.

Сгибание и разгибание производятся в надтаранном суставе. Угломер приставляется к внутренней стороне голеностопного сустава, винт на уровне внутренней лодыжки, одна бранша идет по середине голени, другая к плюснефаланговому суставу большого пальца. При среднем положении между сгибанием и разгибанием (человек стоит, опираясь на всю подошву) плоскость подошвы находится под 90° по отношению к голени. При этом положении между первой плюсневой костью и голенью образуется тупой угол. Измеряем этот угол и отмечаем, что среднее положение между сгибанием и разгибанием, например 115°.

При сгибании (движении в сторону подошвы) угол этот увеличивается и может достигнуть 170°.

При разгибании (движение в тыльную сторону) угол уменьшается и может быть до 70°.

По Марксу тыльное сгибание/подошвенное сгибание 20°-30°/0°/40°-50°.

Пример. Стопа находится под углом 140°, разгибание возможно до 125°. Отмечаем: сгибательная контрактура голеностопного сустава, амплитуда движений от 140 до 125°. Чтобы выяснить насколько ограничены движения в больном суставе, необходимо их же измерять и в здоровом.

Супинация и пронация совершаются в подтаранном суставе стопы.

При супинации стопы пяточная кость и вся подошва становятся в наклонное положение к плоскости опоры. Внутренний край стопы поднимается и наступание производится только на наружный ее край. Для измерения супинации исследуемый становится на край стола или стула. Если больной стоять не может, то при лежащем положении больного под подошву подставляется дощечка в положении, перпендикулярном длиннику голени. Угломер находится во фронтальной плоскости перед стопой, винт угломера – на уровне I пальца, обе бранши идут параллельно плоскости опоры. Стрелка угломера на 0. При измерении супинации одна бранша угломера остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы. Здоровый человек может супинировать подошву на угол около 50°.

Пронация – поднимание наружного края стопы. Больной наступает только на внутренний край стопы. Угломер устанавливается во фронтальной плоскости, винт угломера на уровне I пальца. При измерении одна бранша остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы, находящейся в наклонном положении. У здоровых людей пронация в голеностопном суставе возможна на угол около 25°.

на Ваш сайт.

При хронических инфекционных и воспалительных артритах категория годности к военной службе определяется по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от поражения других органов и систем, состояния функции суставов. Функция суставов определяется в соответ­ствии с «Таблицей оценки объема движений в суставах», приведенной в Положении.

Таблица оценки объема движений в суставах

Метки: артрит артроз суставы

Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью обследуемому предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания в суставах. При этом необходимо отметить: а) чрезмерное разгибание («гипермобильность») суставов, особенно коленного и локтевого; б) уменьшение объема движения, связанное с индивидуальными анатомическими особенностями, повышением тонуса мышц или последствиями травмы (заболевания) сустава; в) «разболтанность» (нестабильность) сустава, сопровождающуюся частыми подвывихами и вывихами.

Объем движения в суставе – важный показатель при определении функциональной способности конечности. Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения – активный и пассивный (табл. 1).

Активный объем является результатом работы мышц, ответственных за его выполнение.

Пассивный объем движения представляет собой результат приложения внешней силы (например, рука врача, массажиста). Как правило, пассивный объем движения на несколько градусов больше активного в физиологических границах, однако при измерении его нельзя доводить до болевых ощущений.

Таблица 1

Измерение объема движений в некоторых суставах

Сопоставление активного и пассивного объемов движения позволяет получать дополнительные данные, например о рефлекторном мышечном напряжении или отсутствии обеспечения полного объема движения соответствующим мышечным усилием.

ВНИМАНИЕ!

При патологических изменениях в области исследуемого сустава различие между активным и пассивным объемом движения может быть значительным.

Рис. 3. Исследование подвижности в суставах (расположение бранш)

Угломер прикладывают таким образом, чтобы неподвижная его бранша располагалась соответственно продольной оси проксимальной части конечности (неподвижное звено), а подвижная бранша – вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Проксимальная часть должна быть достаточно фиксирована. Только при этих условиях становится невозможной во время исследования передача выполняемого движения соседним суставом (рис. 3).

Ось вращения угломера должна соответствовать оси движения исследуемого сустава (рис. 4).

Рис. 4. Схема углов движения в суставах:

а) верхней конечности; б) нижней конечности

Верхняя конечность

♦ Плечевой сустав: а) сгибание руки осуществляется с помощью дельтовидной мышцы (передняя ее часть), клювовидно-плечевой мышцы, двуглавой мышцы (короткая головка) и передней зубчатой мышцы; б) комбинированные движения в плечевом суставе (табл. 2).

Таблица 2

Углы движений в крупных суставах конечностей (норма)

Отведение прямых рук: руки описывают боковые дуги во фронтальной плоскости и соединяются ладонями над головой. В выполнении этого движения принимают участие надостная мышца, дельтовидная мышца (средняя часть), передняя зубчатая мышца.

Определение внутренней ротации плеча. Больной должен коснуться рукой спины (как можно выше) в межлопаточной области. При этом сравнивается степень подвижности обоих плеч.

Рис. 5. Исследования объема движений в плечевом суставе

Эти приемы позволяют определить относительное участие в движении лопатки и плечевой кости. Участие лопатки можно также определить по величине поднятия плеча.

Для точного измерения амплитуды отведения с участием лопаточно-плечевого сустава необходимо зафиксировать лопатку. Для этого врач (массажист) одной рукой придерживает нижнюю часть лопатки, а другой – пассивно и медленно отводит руку пациента. Нормальное отведение в лопаточно-плечевом суставе составляет 90°.

В норме в ротации плеча участвует и лопатка, и это движение составляет часть функций плеча, поэтому ротацию следует измерять по движению всего плечевого пояса. Нормальная дуга движения при внутренней ротации около 90°, при наружной ротации – 90°. В наружном вращении участвуют малая круглая и подостная мышцы; внутреннее вращение осуществляют подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца спины.

♦ Локтевой сустав. Сгибание в локтевом суставе осуществляется за счет двуглавой мышцы плеча, плечелучевой и плечевой мышц. Нормальный угол между плечом и предплечьем составляет от 160 до 150° от исходного положения (0°).

Разгибание в локтевом суставе происходит за счет трехглавой мышцы. Положение полного разгибания в суставе обозначается как 0°. Только у немногих людей недостает 5 или 10° до полного разгибания, а у некоторых – разгибание на 5 или 10° больше (рис. 6).

Рис. 6. исследования объема движений в локтевом суставе

ВНИМАНИЕ!

В сгибании и разгибании сустава участвуют плечелоктевой и плечелучевой суставы.

Пронация и супинация кисти и предплечья происходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе. Обычно объем движения в этих суставах равен почти 180° (около 90° пронации и около 90° супинации). Супинация осуществляется за счет супинатора предплечья, а пронация – за счет круглого и квадратного пронаторов.

Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межзапястного суставов. К измерению объема движения запястья приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Обычно угол разгибания запястья составляет 70°, а сгибания – около 80–90°, считая от исходного положения (0°). Отклонение в локтевую сторону в среднем составляет 50–60° и почти на 20° больше, чем отклонение в лучевую сторону (рис. 7).

Рис. 7. Исследование объема движений в лучезапястном суставе

Рис. 8. исследования объема движений в пястнофаланговых суставах (а); в пястно-фаланговом суставе I пальца (б); в проксимальном межфаланговом суставе (в); в дистальном межфаланговом суставе (г); в межфаланговом суставе I пальца (д)

ВНИМАНИЕ!

Важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Подвижность и объем движений пальцев, включая пястно-фаланговые проксимальные и дистальные межфаланговые суставы. Подвижность пальцев определяется сначала как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности. Тест оценки функции пальцев – проверка способности больного сжать пальцы в кулак и полностью их разогнуть. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь – как 0 % кулака. Пястнофаланговые суставы пальцев сгибаются на 90-100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястнофаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 100–120° а дистальные – на 45–90°, считая от исходного разогнутого положения (0°).

> В пястнофаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°. В то же время в проксимальном межфаланговом суставе гиперэкстензия возможна не больше чем на 10°, а в дистальном, наоборот, возможна больше чем на 30°.

> Каждый палец можно отвести (раздвигание пальцев всей кисти) и привести (сдвинуть пальцы по направлению к III пальцу) при разогнутых пястнофаланговых суставах. Полный объем приведения-отведения в пястнофаланговом суставе составляет около 30–40°, но степень приведения и отведения меняется от сустава к суставу (рис. 8).

Нижняя конечность

Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В нем возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротация. Угол между шейкой бедра и диафизом частично превращает угловые движения – сгибание, разгибание, приведение, отведение во вращательные движения головки бедра в суставной впадине.

Гиперэкстензия исследуется в исходном положении (и.п.) больного лежа на животе, врач фиксирует одной рукой таз, а другой – поднимает ногу больного. В норме гиперэкстензия бедра составляет 15°, если нога прямая, а таз и позвоночник неподвижны.

Наибольшая степень сгибания бедра получается, когда нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего или разогнутого положения (0° или 180°), если конечность была предварительно согнута в коленном суставе до 90°, и удерживаться в таком положении врачом (массажистом). При прямой ноге напряжение подколенных мышц ограничивает сгибание в тазобедренном суставе таким образом, что угол между бедром и длинной осью тела будет не больше 90°.

Отведение и приведение исследуют в и.п. пациента лежа на спине, ноги прямые. Измеряют угол между воображаемой средней линией, служащей продолжением продольной оси туловища, и продольной осью ноги. Степень отведения возрастает, оно комбинируется со сгибанием и уменьшается при комбинации с разгибанием в тазобедренном суставе. Нормальный объем отведения в тазобедренных суставах при прямых ногах составляет 40–45° и ограничивается лобково-капсулярной связкой и средними порциями подвздошно-бедренных связок.

ВНИМАНИЕ!

Отведение может быть заторможено спазмом приводящих мышц при здоровом суставе.

Приведение прямых ног ограничено тем, что ноги прикасаются одна к другой, но приведение со сгибанием в тазобедренном суставе, позволяющим скрестить ноги, дает размах в 20–30° от среднего (исходного) положения.

Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет: наружу около 45° и внутрь около 40°. Ротация наружу ограничена латеральным пучком подвздошно-бедренной связки, ротация внутрь – седалищно-капсулярной связкой. Объем ротации в тазобедренном суставе увеличивается при сгибании и уменьшается при разгибании в этом суставе.

ВНИМАНИЕ!

Ограничение внутренней ротации – самый ранний признак поражения сустава.

Коленный сустав. В норме разогнутая конечность может составлять прямую линию (0° или 180°), а в ряде случаев и увеличиваться дополнительно на 15°. Угол разгибания измеряют между бедром и голенью. Затем измеряют объем активного или пассивного сгибания голени. В норме этот объем равен от 135° до 150°. Простой, но менее точный способ определения угла сгибания – по расстоянию между пяткой и ягодицей, когда ноги максимально согнуты в коленных суставах (рис. 10).

Движения в голеностопном суставе почти полностью ограничиваются подошвенным сгибанием и разгибанием. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90° (или 0°), в голеностопном суставе возможно разгибание на 20° и сгибание на 45° (рис. 11).

Рис. 9. исследование объема движений в тазобедренном суставе

Рис. 10. исследование объема движений в коленном суставе

Рис. 11. Исследование объема движений в голеностопном суставе

♦ Пронация и супинация стопы происходят обычно в подтаранном сочленении. При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации – наружу. В подтаранном суставе возможны пронация на 20° и супинация на 30°, считая от нормальной позиции покоя (рис. 12).

♦ В плюснефаланговом суставе I пальца разгибание возможно на 80° и сгибание – на 35°. В плюснефаланговых суставах остальных пальцев объем сгибания-разгибания составляет 40° (рис. 13).

♦ В проксимальных межфаланговых суставах разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В дистальных межфаланговых суставах некоторых пальцев разгибание может достичь 30°, а сгибание 40–50° (рис. 14).

Рис. 12. Исследование объема движений в подтаранном суставе

Рис. 13. Исследование объема движений в плюснефаланговом суставе I пальца

Рис. 14. Исследование объема движений в проксимальных суставах стопы

Обследование шейной области следует начинать с определения объема пассивных и активных движений. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130–160°, поворот в сторону – 80–90°, а наклон (ухо к плечу) – до 45°. Для того чтобы определить, не ограничен ли наклон головы в результате поражения верхнешейного или краниовертебрального уровня, фиксируют верхнешейный отдел одной рукой, а другой – наклоняют голову. При пассивных и активных наклонах, направленных на растяжение определенных групп мышц (при наклоне вправо – левых мышц и т. д.), возникает так называемый шейный симптом Ласега. Затем определяют реакцию на растяжение всех тканей шеи. Для этого нужно встать позади пациента, прижать ладони к его нижним челюстям таким образом, чтобы их можно было подтягивать кверху поверхностями III пальцев. Подушечки больших пальцев прижимают к затылку, слегка сгибая голову пациента. Поднимая легким усилием свои ладони с нижней челюстью пациента вверх, совершают легкое растяжение всех тканей шеи.

Суммарный объем сгибания позвоночника равен 160° (шейный отдел – 70°, грудной – 50° и поясничный – 40°), разгибания – соответственно 60°, 55° и 30°, боковых наклонов – 30°, 100° и 35°, вращения – 75°, 40° и 5° (М.Ф. Иваницкий).

Для постановки правильного диагноза при травмах и патологиях костно-суставного аппарата применяется определение амплитуды движений в суставах. Такое обследование проводится с помощью различных угломеров. Нарушение или ограничение двигательных функций сочленений помогает объективно оценить степень развития заболевания или повреждения околосуставных тканей.

Что такое степень подвижности?

Определение объема движений в суставах и оценка функциональности пораженного сегмента верхних или нижних конечностей нередко осуществляется с изучения врачом степени их подвижности. Такая диагностика проводится только специалистом медицинского учреждения. Исследуя движения пораженных сочленений активного и пассивного характера, врач угломером определяет угол их максимального сгибания и разгибания в одной поверхности. Фиксирование подвижности осуществляется в воображаемой вертикальной плоскости, которая проходит спереди назад и разделяет тело человека на левую и правую части. Такое обследование дополняет клиническую картину суставного недуга, способствует постановке точного диагноза и назначению действенной терапии.

В основном измерение объема движений в крупных сочленениях рук и ног проводится гониометром на шарнире. Такой угломер, фиксирующий объем движений в плечевом суставе, складывается из 2-х браншей, объединенных специальным шарниром и полудугой со шкалой от 0° до 180°. Амплитуда движения в тазобедренном суставе или голеностопных структурах нередко меряется гониометром с 4-мя браншами, похожими на ромб.

Клинический осмотр имеет целью скорректировать то первое впечатление, которое получено при расспросе больного и его родственников, а также получить дополнительную информацию о последствиях заболевания. Помимо исследования по общепринятой схеме кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, проводится особенно тщательное изучение двигательных функций, а также уровня функциональных возможностей больного.

2.2.1. Исследование двигательных функций

Исследование органов движения включает:
- линейные измерения длины и окружности конечностей;
- измерение объема движений в суставах;
- оценку мышечной силы;
- исследование координации движений и сложных двигательных актов.

2.2.1.1. Линейные измерения

Проводятся с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности необходимо знать общепринятые опознавательные точки, от которых производятся измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы: на руке - плечевой отросток лопатки (acromion), большой бугорок плечевой кости (tuberculum majus), локтевой отросток локтевой кости (olecranon), шиловидные отростки локтевой (processus styloideus ulnae) и лучевой (processus styloideus radii) костей; на ноге - передняя верхняя ость повздошной кости (spina iliaca anterior superior), большой вертел бедренной кости (trochanter major), наружная боковая лодыжка малоберцовой кости (malleolus lateralis) и внутренняя лодыжка большеберцовой кости (malleolus medialis).
Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. В таблице 2.5 и на рис. 2.1-2.6 отражены методики измерения длины конечностей. Важно отметить, что необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку лишь сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.
Измерение обхвата конечности производится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого изме-

Таблица 2.5
Топографические ориентиры при измерении длины конечностей (по М.Вейсс, А.Зембатый, 1986)

рения. Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и при расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. Особое внимание уделяется симметричности замеров, а также точному воспроизведению уровней измерения при повторных обследованиях; с этой целью при первом измерении определяют расстояние от постоянного костного ориентира до исследуемого уровня, и в дальнейшем при очередных замерах строго ориентируются на это расстояние. Рекомендуемая точность измерения - 0,5 см, повторные замеры осуществляют с частотой 1 раз в 5-7 дней.

2.2.1.2. Измерение объема движений в суставах конечностей и позвоночника

Измерения объема движений в суставах выполняют с помощью гониометра (угломера), состоящего из двух бранш (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 (рис. 2.7а) либо до 360 (рис. 2.76) градусов. Чаще используют 180-градусную систему

оценки объема движений, при этом анатомическая позиция сустава принимается за 0, отклонения от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (саггитальной, фронтальной, поперечной) описываются положительным числом фадусов в диапазоне от 0 до 180. Угломер прикладывают к суставу таким образом, чтобы его ось соответствовала оси движения исследуемого сустава. Неподвижное плечо инструмента располагается соответственно продольной оси проксимальной (неподвижной) части конечности, а подвижное плечо - вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Очень важно обеспечить достаточную фиксацию проксимального сегмента, чтобы исключить передачу выполняемого движения соседним суставам.
Исследуют два вида объема движений - активный (обследуемый производит движение самостоятельно, без помощи исследователя) и пассивный (движение в суставе производится исследователем согласно физиологическому направлению исследуемого движения). Ниже приведены методики измерения объема движений в некоторых суставах верхней и нижней конечностей (таблица 2.6 и рис. 2.8-2.17).

Таблица 2.6
Методика измерения обьема движений в суставах конечностей (по R.Braddom, 1996)

Измерение движений в позвоночнике представляет собой более трудную задачу в сравнении с оценкой подвижности в суставах конечностей. В силу значительных индивидуальных различий чаще ориентируются не на абсолютные цифры, а на динамику показателей в процессе лечения; в связи с этим особенно важно четко воспроизводить методику измерений при повторных обследованиях. Для измерений движений в позвоночнике предложено множество методов: использование курвиметра и угломера [Билялов М.Ш. и соавт., 1980, Гамбурцев В.А., 1973], сантиметровой ленты [Вейсс М., Зембатый А., 1986]. М.Вейсс (1986) рекомендует оценивать подвижность в суставах позвоночника с помощью сантиметровой ленты путем измерения расстояния между общепринятыми топографическими костными точками в исходном положении и после выполнения исследуемым максимального движения. В шейном отделе оценивают сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость),

боковые наклоны (фронтальная плоскость), ротацию (поперечная плоскость). Объем сгибания и разгибания определяют следующим образом, в положении больного стоя со взглядом, направленным прямо, определяют расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. При максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см, а при разгибании уменьшается на 6 см. При оценке боковых наклонов измеряют расстояние от сосцевидного отростка височной кости или от мочки уха до акромиального отростка лопатки в положении стоя и после бокового наклона. Вращательные движения оценивают путем измерения расстояния от акромиального отростка лопатки до самой низкой точки подбородка. В норме при вращении это расстояние в сравнении с исходной позицией увеличивается в среднем на 6 см. В грудном отделе оценивают сгибание (сагиттальная плоскость). Для этого измеряют расстояние между остистыми отростками I и XII грудных позвонков в положении стоя и при максимальном наклоне вперед при разогнутых коленных суставах. При максимальном сгибании это расстояние увеличивается на 4-5 см (проба

Отта). В поясничном отделе исследуют сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость), боковые наклоны (фронтальная плоскость) и вращение (поперечная плоскость). Степень сгибания оценивают путем измерения расстояния между остистыми отростками I и
V поясничных позвонков в положении свободно стоя и при максимальном сгибании, степень разгибания - соответственно ориентируясь на расстояние между мечевидным отростком грудины и лонным сочленением. Не утратил своего значения и тест «пальцы-пол»,

позволяющий характеризовать общую возможность выполнять наклон вперед с участием как позвоночника, так и тазобедренных суставов. При этом обследуемому предлагают выполнить наклон вперед при выпрямленных ногах и измеряют расстояние от кончика III пальца руки до пола, в дальнейшем ориентируясь на динамику полученного первоначально показателя. Боковые наклоны измеряют в положении больного сидя путем измерения расстояния между вершиной гребня повздошной кости и расположенного вертикально над ним пункта на последнем ребре (в норме динамика этого показателя при максимальном наклоне составляет 5- 6 см). При оценке объема вращательных движений ориентируются на динамику расстояния от остистого отростка V поясничного позвонка до мечевидного отростка грудины в положении обследуемого сидя со свободно опущенными ногами до и после совершения вращательного движения.
М.Ш.Билялов и соавт. , используя для измерений угломер и курвиметр, приводят следующие показатели нормального объема движений в позвоночнике:
- в шейном отделе для здоровых лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания составляет по 70°, угол бокового наклона 35° (и угол поворота 80°; для лиц старше 65° лет эти показатели ниже: угол сгибания - 35°, разгибания - 40°, наклона - 20°, поворота - 45°;
- поворот туловища в нижнегрудном и поясничном отделах при фиксации таза и ног составляет по 30° (в ту и другую стороны;
- в поясничном отделе объем движений в сагиттальной плоскости авторы рекомендуют измерять по курвиметру. Курвиметр представляет собой измерительный инструмент, состоящий из двух опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями (рис. 2.18). Ножки отстоят друг от друга на 20 см, что соответствует среднему расстоянию от XII грудного до I крестцового позвонка. Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне первого крестцового позвонка, а конец другой - на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом конец масштабной линейки сдвигается вперед до тех пор, пока не коснется кожи в проек-

ции остистого отростка, таким образом определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Если принять за норму поясничный лордоз в 18 мм (для лиц, рост которых колеблется от 171 до 180 см), то при разгибании он увеличивается до 30 мм. При сгибании лордозирование переходит в кифозирование, линейка курвиметра уходит кзади в среднем на 12 мм. Таким образом, амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 42 мм. Для пациентов ростом до 160 см эта суммарная амплитуда состашмет 48 мм, от 161 до 170 см - 45 мм, выше 180 см - 35 мм.
Несмотря на доступность исследования подвижности позвоночника с помощью сантиметровой ленты либо угломера, надежность измерений, производимых с помощью этих устройств, остается спорной. В последнее время предпочтение отдается такому инструменту, как гравитационный инклинометр . Инклинометр представляет собой наполненное жидкостью устройство, снабженное градуированной на 180 или 360 (шкалой. Действие основано на принципе гравитации. Инклинометр устанавливается над остистыми отростками исследуемого отдела позвоночника при исходном уровне жидкости на шкале 0, затем обследуемого просят совершить сгибание в исследуемом отделе позвоночника. Инклинометр движется вместе с позвоночником, и, поскольку в силу закона гравитации уровень жидкости в устройстве остается горизонтальным, изменение показаний шкалы соответствует углу наклона исследуемого отдела. Измерения производятся как с помощью одного, так и двух инклинометров.

2.2.1.3. Оценка мышечной силы

Детальной оценке отдельных мышц предшествует скрининговое обследование, направленное на выявление тех звеньев мышечной системы, которые необходимо исследовать более тщательно. Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то время как последний старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижней конечности производится при глубоком приседании больного из положении стоя с последующим вставанием. Для тестирования мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем «на носках» (на пальцах стоп). Чтобы оценить силу мышц живота, больного просят сесть из положения лежа на спине (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах); тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах, позволяет оценить силу повздошно-поясничной и абдоминальных мышц.
Более детальное исследование отдельных мышц и мышечных групп требует от обследующего хорошего знания анатомии и специальных навыков (соответствующие исходные положения, методы стабилизации и направления движения). Общим принципом тестирования является принцип «напряжения и преодоления»: больного просят напрячь соответствующую мышцу и удерживать ее в положении максимапьного сокращения, в то время как исследователь старается растянуть мышцу, преодолевая сопротивление пациента. Необходимо иметь в виду, что мышечную слабость могут имитировать боль, возникающая при сокращении мышцы, либо попросту плохое понимание

ольным инструкций по выполнению теста. Возможно и умышленное нежелание пациента демонстрировать истинную силу мышцы. В других случаях, наоборот, больной старается компенсаторно вовлечь в движение другие мьппцы либо мышечные группы, чтобы «помочь» ослабленной мышце. Все это необходимо учитывать при проведении тестирования.
Мануально определенную силу мышц обычно оценивают в баллах по 3-х, 4-х, 5-ти или 6-ти балльной системе; последняя получила наибольшее распространение (таблица 2.7)

Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (по L.Braddom, 1996; М.Ввйсс,1986)

Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по о тношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.

В таблице 2.8 приведены краткие свещих в движении и их корешковой и педения о тестировании мышечных груші риферической иннервации, с указанием основных мышц.

Таблица 2.8
Мышечные группы, участвующие в основных движениях, и их тестирование (по L.Braddom, 1996)

Оценку силы мышечных групп можно производить не только методом мануального тестирования, но и с помощью динамометров. На рис. 2. 43 представлены некоторые типы динамометров для определения мышечной силы кисти: цилиндрический динамометр позволяет регистрировать силу цилиндрического схвата, пальцевой регулируемый динамометр предназначен для изучения щипковых схватов пальцев при различном межпальцевом расстоянии, ротационный динамометр позволяет регистрировать вращательные моменты кисти, развиваемые при обыденных действиях (открытие крана, вращение ключа и т.д.), кистевой динамометр используется для глобальной оценки силы кисти. На рис. 2.44 представлен тяговой динамометр, используемый для регистрации становой силы; его можно также применять для исследования силы мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном, коленном, локтевом и плечевом суставах.
При анализе процесса изометрического сокращения мышц ориентируются не только на максимальную мышечную силу, но и на параметры, описывающие характер процесса сокращения и расслабления мышц (скорость сокращения и скорость расслабления), для этого используют специальные биомеханические методики обследования [Львов С.Я., 1993]. Исследование координации и сложных двигательных актов (походка, поддержание вертикальной позы и т.д.) также обычно проводится с помощью биомеханических устройств, и подробнее будет рассмотрено в разделе 2.4.2.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "норма движений в тазобедренном суставе".

При хронических инфекционных и воспалительных артритах категория годности к военной службе определяется по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от поражения других органов и систем, состояния функции суставов. Функция суставов определяется в соответ­ствии с «Таблицей оценки объема движений в суставах», приведенной в Положении.

Таблица оценки объема движений в суставах

Метки: артрит артроз суставы

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав (рис. 189, 190) образуется суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости.

Головка бедра покрыта гиалиновым хрящем толщиной 1,53 мм. Вертлужная впадина покрыта хрящем только в области полулунной поверхности.

Капсула сустава охватывает сустав от края вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости, сзади шейка бедра охватывается капсулой наполовину.

Капсула сустава укреплена четырьмя наружными и двумя внутренними связками.

Тазобедренный сустав является чашеобразным суставом (разновидность шаровидного), поэтому в нем возможно выполнение трех видов движений:

Сгибание - разгибание,
отведение - приведение,
наружная и внутренняя ротация.

В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют (рис. 191):

Глубокая сумка большого вертела;
подвздошная сумка;
седалищная сумка;
поверхностная вертельная сумка.

Глубокая сумка большого вертела расположена между передним краем большой ягодичной мышцы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого вертела, над нею подкожно лежит поверхностная вертельная сумка.

Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошпо-поясничной мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобедренного сустава.

Седалищная сумка локализуется между седалищным бугром и большой яюдичной мышцей.

Осмотр тазобедренного сустава

Перед осмотром области тазобедренного сустава обращаемся внимание на положение туловища пациента, на осанку, походку, длину нижних конечностей, взаимное расположение таза и конечностей, выраженность естественных искривлений позвоночника.

У здорового человека при опоре на обе ноги тело расположено строго вертикально, осанка прямая, походка правильная, позвоночник (длинная ось туловища) перпендикулярен к тазу, таз лежит горизонтально, бедра перпендикулярны к тазу, поясничный лордоз умеренный, крылья таза, полюса коленных чашечек попарно находятся на одной горизонтали, линия крыльев таза и линия полюсов чашечек параллельны (рис. 192).

При патологии тазобедренного сустава (суставов) перечисленные соотношения нарушаются, возникает хромота.

Для суждения о норме или патологии тазобедренного сустава используется определение длины нижних конечностей . Выделяют абсолютную и относительную длину конечности.

Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки - это абсолютная длина конечности.

Ее можно измерить по фрагментам: длина бедра + длина голени (рис. 193).

Относительная или клиническая длина нижней конечности измеряется расстоянием от передней верхней оси подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 194).

Полученные показатели абсолютной и относительной длины необходимо сопоставить между собой на каждой стороне, а затем сравнить левую и правую стороны.

В норме соотношения левой и правой стороны одинаковые, при односторонней патологии тазобедренного сустава это соотношение может (хотя и не всегда) нарушаться.

Осмотр тазобедренного сустава проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента. В положении лежа на спине с вытянутыми ногами у здорового человека обе конечности имеют одинаковое положение. При патологии газобедренного сустава чаще отмечается асимметрия положения - больная нога может быть отведена или приведена, ротирована внутрь или наружу, либо согнута.

Осмотру тазобедренный сустав недоступен из-за глубокого расположения, значительного слоя мышц, жирового слоя. При осмотре области сустава надо обращать внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ость подвздошной кости, сопоставляя их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников и худощавых. Изменение конфигурации области сустава (асимметрия, западение, выбухание, деформация) наступает при патологии головки, шейки бедра, большого вертела, разрушении вертлужной впадины, воспалении синовиальных сумок.

Исследуя объем движений в суставах, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах.

В плечевом суставе физиологические движения возможны вокруг поперечной оси - сгибание до 90°, разгибание до 45°. Вокруг сагиттальной оси возможно приведение к туловищу и отведение до 90°, дальнейшее отведение происходит уже с участием лопатки и возможно до 180°. В плечевом суставе возможны ротационные движения.

При сохранении их в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация кнаружи) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх до лопаток (ротация внутрь). Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание до 40-45°, разгибание до 180°.

В лучезапястном суставе движения совершаются в пределах 70-80° тыльного сгибания и 60-70° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20° и ульнарное - в пределах 30°.

В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180°, сгибание в пястно-фаланговых суставах возможно до угла 70-60°, в межфаланговых сочленениях - до 80- 90°. В пальцах возможны и боковые движения. Особенно важно определить отведение I пальца и возможность соприкосновения между I и V пальцами.

В тазобедренном суставе объем движений в норме: сгибание до 120°, разгибание 30-35° (угол между горизонтальной плоскостью и осью бедра), отведение 40-50°, приведение 25-30° (угол между вертикальной осью туловища и осью бедра).

Объем ротационных движений равен 49° (13° кнаружи и 36° кнутри). При исследовании в положении сгибания бедра до 90° объем ротационных движений увеличивается до 90°. Указанные цифры определены для человека, находящегося в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается; амплитуда движений в тазобедренном суставе различна при согнутом и разогнутом коленном суставе: при согнутом колене сгибание в тазобедренном суставе больше и т. д.

В коленном суставе движения возможны в пределах: разгибание 180°, сгибание 40-45°. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом 45° вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании колена в 75° объем вращения голени достигает 60° и становятся возможным незначительные боковые движения.

Физиологические движения в голеностопном суставе и стопе совершаются в пределах 20-30° тыльного сгибания (разгибание стопы) и 30-50° подошвенного сгибания. Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (вращение стопы внутрь), отведение сопровождается пронационным движением (вращение стопы кнаружи.

Физиологические движения в позвоночнике для удобства определяются и в градусах (что более сложно) и в максимальных движениях различных отделов.

В шейном отделе сгибание в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, разгибание - до горизонтального положения затылка, вбок - до соприкосновения ушной раковины с надплечьем. При максимальном вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки.

В грудном отделе сгибание и разгибание осуществляются в небольшом объеме. Грудные позвонки принимают большое участие в боковых движениях позвоночника, объем ротационных движений 80-120°.