Ларингоскопия – это диагностическая методика, позволяющая визуально оценить состояние гортани и голосовых связок. Бывает нескольких типов, которые применяются отоларингологами.
При помощи ларингоскопа осматривают гортань и голосовые связки.
Некоторые из этих диагностических методик будут описаны ниже.
Классификация процедур
Гибкая, или прямая ларингоскопия подразумевает применение специального подвижного фиброларингоскопа.
В некоторых случаях врач может ввести в гортань пациента ригидный, то есть, жесткий эндоскопический инструмент, но такой подход оправдан только в ходе проведения хирургической операции.
Непрямой метод основан на введении в глотку специальных зеркал. Обследование может быть проведено только специалистом-отоларингологом.
На голове доктора установлено зеркало-рефлектор, позволяющее отображать свет, исходящий от ларингоскопа и таким образом освещать область гортани.
В современной практике такой тип обследования используется крайне редко, поскольку чаще выбирают прямую, или гибкую ларингоскопию. Она позволяет изучить горло и голосовые связки больного досконально.
Прямую ларингоскопию человеку могут назначить при подозрении на наличие инородного предмета в глотке. Обследование проводится с целью его извлечения.
А также для забора биологического материала в качестве биоптата, удаления полипов и иных образований со слизистой поверхности горла, проведения лазеротерапии и контроля во время иных инвазивных процедур.
Методика отличается высокой эффективностью при диагностировании рака гортани.
Показания к проведению исследований
Показаниями к проведению обследования являются:
- Неопределенные боли в ухе или горле.
- Сиплый или хриплый голос, признаки явной дисфонии или афонии.
- Кашель с примесями крови в мокроте.
- Травмы гортани.
- Предполагаемая обструкция дыхательных путей.
- Затруднения при глотании во время еды, дискомфорт от ощущения инородного тела в горле.
Характерные особенности
Непрямая ларингоскопия проводится с использованием круглого зеркала, которое закреплено под углом в 120° на устойчивом металлическом стержне.
У гортанных зеркал может быть разный диаметр, от 15 до 30 мм. Чтобы зеркалом было удобно пользоваться – оно вставляется в специальную эргономичную ручку.
Во время непрямой процедуры отоларинголог и больной усаживаются друг против друга, так, чтобы источник освещения помещался справа от пациента, на уровне его ушей. Свет должен исходить немного сзади от головы больного.
Обследуемый широко открывает рот и старается как можно дальше высунуть язык, доктор, используя стерильную марлевую салфетку или шпатель – придерживает язык левой рукой, а правая, необходима для введения в зев гортанного зеркала.
До того, как использовать по назначению, гортанные зеркала слегка разогревают на спиртовой горелке или в емкости с горячей водой.
Перед введением врач обязательно должен проверить степень нагрева. Для этого он прикасается поверхностью зеркала к тыльной стороне собственных ладоней.
Чтобы определить подвижность гортани и степень смыкания голосовых связок – обследуемому предлагается сделать глубокий вдох и поочередно на высоких тонах произносить звуки «и» и «э».
Язычок и мягкая небная часть аккуратно отодвигаются зеркалами к верху и назад. Но прикасаться к задней стенке или корню языка – нельзя, это станет причиной возникновения рвотных позывов.
Важно: зеркальное отображение гортанной области не совпадает с реальным расположением ее отдельных частей.
Например, в гортани, спереди, размещены: надгортанник и передние концы голосовых связок, а отображаются они в верхнем сегменте зеркал.
А те части, которые располагаются в гортани дальше, то есть, задние концы связок и черпаловидные хрящи – в зеркале отражены в нижнем сегменте.
Если зеркалами горло пациента не осмотреть, а так часто бывает с маленькими детьми, или его недостаточно, что характерно для процесса извлечения инородного тела или обследования новообразований, то используют прямой метод.
Чтобы прямая ларингоскопия была результативной – выпрямляют угол между горизонтальной осью ото рта и вертикальной гортанной осью. Этого можно достичь только с помощью медицинских шпателей и гибкой трубки.
Методика выполнения
При непрямой ларингоскопии пациент должен занять положение сидя.
Ему необходимо как можно шире открыть рот и при этом высунуть язык. Если возникает такая необходимость, то врач сам придерживает язык больного специальным медицинским шпателем.
Для предотвращения рвотных позывов носоглотка обследуемого опрыскивается анестезирующим раствором. В полость ротоглотки вводится специальное зеркало, с помощью которого доктор и осматривает гортань.
Все манипуляции обычно не занимают больше пяти минут, а действие анестетика рассчитано минимум на полчаса.
В то время, пока чувствительность слизистой ротоглотки понижена из-за применения анестезии – больной обязан воздерживаться от приема питья или еды.
Во время осмотра по «гибкому» методу отоларинголог использует гибкий инструментарий. До проведения манипуляций пациент должен некоторое время принимать специфические медикаменты, действие которых направлено на подавление выработки слизи.
Рвотные позывы купируются с помощью местной анестезии. Ларингоскоп вводится через носовую пазуху, а до этого в ноздри закапывают капли с сосудосуживающим эффектом.
Это помогает предупредить травмирование слизистых оболочек носовых пазух во время обследования.
Ригидную ларингоскопию относят к сложным методам исследования, поэтому данную процедуру проводят исключительно под общим наркозом в условиях стационарной операционной.
В рот пациенту вводится ларингоскоп и начинается внутренний осмотр ротоглотки. В ходе процедуры специалист получает возможность взять материал для биопсии, удалить полипы с поверхности голосовых связок или вынуть инородное тело, застрявшее в гортани.
Из-за определенной сложности длительность процедуры увеличивается до тридцати минут. А после ее окончания человек еще несколько часов обязательно должен находиться под врачебным контролем.
Иногда развивается отек гортанных тканей, чтобы предупредить подобное осложнение – на горло будет положен ледяной компресс. Проведение ригидной ларингоскопии предполагает воздержание от еды и питься на протяжении двух часов после процедуры.
В случае пренебрежения этим правилом, может развиться приступ удушья.
После забора биоптата пациент может начать кашлять и вместе с мокротой будет отходить некоторое количество кровяных сгустков.
Это не считается патологическим состоянием и все симптомы самостоятельно проходят через несколько суток.
Правила подготовки для проведения обследования
При назначении непрямой ларингоскопии – пациенту запрещают пить и есть до процедуры, чтобы исключить факторы, провоцирующие рвоту в ходе ларингоскопии.
Это позволяет избежать аспирации рвотной массой. Если у человека установлен полноценный зубной протез, то до начала манипуляций его вынимают изо рта.
До проведения прямой ларингоскопии отоларинголог должен собрать у пациента полный анамнез его состояния, это поможет уточнить следующие нюансы:
- Какие лекарственные средства больной принимал непосредственно перед исследованием.
- Есть ли у человека аллергическая реакция на медикаменты.
- Были ли раньше подозрения на проблемы со свертываемостью крови.
- Нет ли у пациента заболеваний сосудов и сердца, нарушений сердечного ритма и показателей АД.
- Уточнить беременность.
У прямой ларингоскопии с введением ригидного инструмента есть несколько прямых противопоказаний, так как процедура выполняется только с применением общего наркоза.
Подготовительные мероприятия, включающие полный отказ от пищи и питья, начинаются минимум за восемь часов до обследования.
Что позволяет обнаружить ларингоскопия
Этот диагностический метод дает возможность установить следующие патологии:
- Наличие в полости ротоглотки и гортани инородного предмета.
- Воспалительные процессы на поверхности слизистых оболочек.
- Опухолевидные образования.
- Папилломы, полипы и узелки невыясненной этиологии, располагающиеся на гортанных слизистых оболочках.
- Дисфункциональность голосовых связок.
Чтобы получить достоверные результаты, отоларинголог применяет только самые современные ларингоскопические комплексы, оснащенные приспособлениями для оказания экстренной помощи в том случае, если у пациента разовьются непредвиденные осложнения.
Возможные осложнения
Любая из методик, выбранная врачом для проведения диагностики, таит в себе определенный риск для пациента.
У человека может развиться отек гортанных тканей и проявиться дыхательная дисфункция. В группе риска всегда находятся больные с опухолями и полипами в дыхательных путях, а также те, кто страдает от выраженного воспаления в области надгортанника.
Больных с остаточной непроходимостью дыхательных путей незамедлительно отправляют на трахеотомию, что является методом экстренной помощи в случаях осложнений после ларингоскопии.
При трахеотомии делают небольшой надрез на участке трахеи, что помогает стабилизировать дыхание пострадавшего.
При проведении биопсии на слизистых гортанных оболочках – есть риск появления локальных кровотечений, в микротравмы может попасть сторонняя инфекция.
Однако дыхательные пути травмируются очень редко.
Профилактика постпроцедурных последствий
Чтобы избежать возможных осложнений после проведения исследования пациенту рекомендуют воздержаться от еды и питья, постараться сильно не кашлять и минимум сутки регулярно обрабатывать горло полосканиями.
Когда человек перенес операцию на голосовых связках, например, иссечение полипов, то ему еще три дня следует тщательно соблюдать щадящий режим разговора, при котором говорить можно недолго и только шепотом. Громкая речь препятствует скорому заживлению ран на поверхности связок.
Очень часто как следствие ригидного обследования наблюдаются тошнота, общая слабость, болезненность мышц, осиплость или охриплость голоса, ощущение напряженного дискомфорта в глотке.
Чтобы уменьшить эти проявления, достаточно обратиться на повторную консультацию, во время которой врач может назначить теплые содовые полоскания горла.
При возникших проблемах с глотанием или дыханием – следует незамедлительно обратиться к отоларингологу.
В целом, ларингоскопия дает врачу возможность объективно оценивать состояние слизистой оболочки в ротоглотке и гортани. Также процедура позволяет определить уровень функциональности голосовых связок. Биопсия, проведенная в ходе процедуры, дает результаты уже через несколько суток.
Что такое непрямая ларингоскопия, вы узнаете во время просмотра видеосюжета.
Ларингоскоп отражает лучи источника света и одновременно дает зеркальное изображение гортани. Гортанное зеркало отличается от носоглоточного своими размерами - диаметр его 3 см. Зеркало прикреплено к стержню под тупым углом. Для удобства фиксации зеркала стержень его удлиняется соответствующей «гортанной ручкой». Положение ребенка и источника света такое, как при риноскопии.
При зеркальном исследовании гортани необходимо активное участие самого исследуемого; он высовывает язык, который врач удерживает марлевой салфеткой между большим и остальными пальцами левой руки.
Гортанное зеркало подогревают, чтобы оно не запотевало от дыхания, кроме того, прикосновение теплого зеркальца исследуемый переносит легче, чем прикосновение холодного. Зеркало вводят в полость рта с таким расчетом, чтобы тыльная поверхность его соприкасалась с язычком мягкого неба. Вводить зеркало надо осторожно. Прикосновение к дужкам, миндалинам, корню языка, стенке глотки вызывает большей частью рефлекторное глотательное и рвотное движение.
Стержень зеркала надо держать не по срединной линии, а так, чтобы он находился в левом углу рта и не был бы в поле зрения. Ручку ларингоскопа держат в правой руке, как ручку с пером.
При введении зеркала прежде всего замечают четвертую миндалину и надгортанник. Заставляют исследуемого протяжно фонировать «э», в это время надгортанник приподнимается, и в зеркале можно увидеть вход в гортань и истинные голосовые связки белого цвета. При следующем за моментом фонации вдохе можно увидеть переднюю комиссуру и вследствие широкого расхождения голосовых связок переднюю стенку трахеи. Зеркальное изображение называется полуобратным, так как передний отдел гортани в зеркале расположен вверху, задние отделы - внизу, но правая сторона гортани видна справа, левая - слева. Голосовые связки кажутся идущими сверху вниз, на самом же деле они расположены в горизонтальном направлении спереди назад. Таким образом, ларингоскопическую картину можно представить в следующем виде: «сверху» надгортанник и передняя комиссура голосовых связок, «снизу» черпаловидные хрящи, двигающиеся вместе с истинными связками. Во время вдоха между черпаловидными хрящами видно межчерпаловидное пространство. Голосовая щель при вдохе представляется треугольником. Над истинными связками видны ложные в виде двух красных полос. Между истинными и ложными связками видны углубления - вход в морганиевы желудочки, по бокам гортани - черпало-надгортанные складки, кнаружи от них - грушевидные ямки. У корня языка видна четвертая миндалина.
Если в старшем детском возрасте препятствием для ларингоскопии служит боязливость ребенка, гипертрофия миндалин, массивный язык и короткая уздечка языка, то в раннем детском возрасте к этому прибавляется невозможность активного участия ребенка в акте исследования, как, например, высовывание языка, фонация по просьбе исследователя, а также обилие слюны, рефлекторный спазм гортани.
Для ларингоскопирования в раннем возрасте нужна специальная методика: положение ребенка, его фиксация, источник света и положение врача те же, что и при риноскопии. Шпателем оттягивают корень языка кпереди и книзу; при этом надгортанник поднимается и открывается вход в гортань. Вводят небольшое зеркало, устанавливаемое в обычном положении. Вначале отмечается спазм голосовой щели. Зеркало убирать не нужно, так как через несколько секунд наступает глубокий вдох, нужно воспользоваться этим моментом, чтобы разглядеть гортань. Вслед за инспирацией обычно следуют кашлевые толчки с обильным выделением мокроты, заволакивающей зеркало. Надо быстро вывести зеркало изо рта и ввести в рот другое, уже подогретое и подготовленное помощником. При смене двух - трех зеркал обычно удается осмотреть гортань ребенка даже до 1 года.
При необходимости осмотреть заднюю стенку гортани и заднюю стенку трахеи применяют «заднюю ларингоскопию». Ребенка ставят на стул, в то время как врач сидит на низком стуле или стоит на коленях и смотрит снизу вверх в горизонтально введенное и установленное зеркало. Источник света помещают возможно выше. При этом положении изменяется угол направления световых лучей, следовательно меняется и угол их отражения.
Иногда необходимо прибегнуть к методу прямой ларингоскопии (инородное тело , застрявшее между связками, удаление папиллом и т. д.). Для применения этого метода необходимо иметь шпатель Зимонта, Ундрица или Тихомирова, лобную лампу, которая может быть заменена обычным лобным рефлектором и источником света, как при зеркальной ларингоскопии, и низкий стул.
Прямую ларингоскопию у детей старшего возраста производят под местным обезболиванием; у детей младшего возраста можно производить исследование без анестезии, но все же лучше под общим наркозом в лежачем положении на спине.
Ребенок при прямой ларингоскопии должен сидеть или лежать; рот должен быть раскрыт, язык высунут и захвачен врачом через марлевую салфетку. Принцип метода основан на том, что угол, образуемый ротовой и гортанной полостью, может быть выпрямлен движениями головы - запрокидывание ее несколько кзади.
Первый момент ларингоскопии заключается в том, чтобы продвинуть шпатель по срединной линии к корню языка до надгортанника. Во второй момент заводят шпатель за край надгортанника, как через порог, отдавливая его к языку; в то же самое время необходимо при отдавливании языка отклонить немного голову ребенка назад - тогда видны не только голосовые связки, движения черпаловидных хрящей и задняя стенка гортани, но и трахея.
При исследовании ребенка в лежачем положении выпрямление ротоглоточного угла достигается свешиванием головы через край операционного стола.
Слизь, мешающую исследованию, отсасывают при помощи насоса.
После описанного исследования ребенок должен остаться под врачебным наблюдением при соблюдении пищевого и голосового режима (жидкая холодная пища, молчание) 1-2 дня.
При заболеваниях гортани наиболее часто предъявляются жалобы на нарушение голосообразовательной функции (дисфонию). Изменения голоса могут проявляться в слабости его, огрубении, осиплости или хрипоте и даже в полной афонии. Имеет значение не только степень хрипоты, но и продолжительность ее, внезапность наступления или постепенное развитие ее. Хрипота может носить постоянный или периодический характер. У одних больных она бывает выражена больше сутра, у других - в середине или в конце дня. Все эти особенности могут указывать на характер заболевания, и их следует учитывать при расспросе больного.
Помимо хрипоты у больных могут быть жалобы на кашель, выделение большого количества мокроты или, наоборот, на чувство сухости и другие неприятные ощущения в горле. Такие жалобы предъявляются не только при заболеваниях гортани, но и в случаях патологических процессов в глотке, в трахее, бронхах и легких.
Боли в гортани могут быть самопроизвольными, возникать при ощупывании и надавливании на гортань снаружи и при смещениях ее скелета в стороны, но чаще они сопровождают глотание. Глотание бывает особенно болезненным при язвах или перихондрите тех частей гортани, с которыми соприкасается пищевой комок, прежде чем попасть в пищевод. Такими частями являются надгортанник, черпало-надгортанные складки и черпаловидные хрящи. Язвы на истинных голосовых связках болями обычно не сопровождаются. Точно локализованные боли у верхненаружного края щитовидного хряща характерны для невралгии верхнего гортанного нерва. Через ушную ветвь блуждающего нерва боли из гортани иногда иррадиируют в ухо. Наконец, боли в области гортани ощущаются при воспалительных процессах в соседних органах, например при воспалении лимфатических узлов; при флегмонах шеи, заболеваниях шейного отдела позвоночника.
Кровохарканье и кровотечение из гортани, если исключить травмы, бывают редко и обычно продолжаются один-два дня. Большая длительность кровотечения при отсутствии в гортани грубых анатомических нарушений является серьезным симптомом, заставляющим думать о туберкулезном процессе при злокачественном новообразовании бронхов и легких. Кровотечения в гортани могут быть не только наружными, но и внутритканевыми при геморрагическом ларингите или резком перенапряжении голоса.
Поперхивание и попадание пищи в гортань может иметь место в случаях расстройства иннервации и резко выраженных инфильтративных процессов, захватывающих и хрящевой скелет. Зловоние из гортани бывает при распадающихся опухолях.
Наиболее грозным симптомом является затруднение дыхания. Оно сопровождается целым рядом других явлений, о чем будет подробно сказано в главе о стенозах гортани и трахеи. Здесь нужно лишь заметить, что для гортанно-трахеальной одышки характерно наличие стридора, т. е. шума при дыхании.
При расспросе больного необходимо учитывать его профессию, перенесенные заболевания, возможные профвредности (пыль, газы), а у педагогов, ораторов и певцов - голосовую нагрузку. Важно также знать, не злоупотребляет ли больной алкоголем и курением табака.
За расспросом должен следовать наружный осмотр области гортани и ощупывание ее. Изменение цвета кожных покровов, уплотнение тканей, нарушение целости их, припухлость, изменение конфигурации гортани могут оказаться очень ценными для постановки диагноза. При наличии ран и свищей допустимо зондирование, однако в свежих случаях оно должно производиться с осторожностью.
Внутренний осмотр гортани - ларингоскопия - подразделяется на непрямую и прямую.
Непрямая ларингоскопия производится с помощью гортанного зеркала.Оно было изобретено более ста лет тому назад испанским учителем пения Мануэлем Гарсиа, применено и широко популяризировано на Западе Тюрком и Чермаком, а в России - К. А. Раухфусом. Гортанное зеркало имеет круглую форму, его диаметр равен 2-3 см, оно заключено в металлическую оправу и прикреплено к стержню, который вставляется в специальную рукоятку. Непрямая ларингоскопия производится следующим образом.
Исследуемый сидит против врача, широко открывает рот, высовывает язык, удерживая его пальцами правой руки через марлевую салфетку. Врач берет зеркало, как писчее перо, подогревает зеркальную поверхность его над пламенем спиртовой горелки или опуская на несколько секунд в горячую воду; обязательно проверяет степень нагрева прикосновением к тылу кисти и вводит зеркало до нёбной занавески. Зеркало вводится почти горизонтально, но затем необходимо бывает изменить его наклон, для чего рукоятка опускается примерно на 45°. Язычок несколько отодвигается кзади и кверху (рис. 193), но при этом нельзя касаться задней стенки глотки и корня языка, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Исследуемый произносит в это время звук э.
В гортанном зеркале прежде всего появляется корень языка с расположенной на нем четвертой миндалиной, затем надгортанник в виде бледно-розового или желтоватого хрящевого лепестка. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.
Вслед за надгортанником в зеркале показываются истинные голосовые связки, в норме особенно хорошо заметные по своему белому цвету. Края связок у места отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру. Над истинными голосовыми связками видны ложные голосовые связки, а между теми и другими с каждой стороны небольшие углубления - морганиевы желудочки. Наконец, появляются черпаловидные хрящи - два бугорка, к которым прикрепляются голосовые связки. За пределами гортани, латеральнее черпало-надгортанных складок, доступны для обозрения грушевидные пазухи. Иногда в зеркале сразу появляется вся картина гортани.
Если попросить больного дышать, то голосовая щель открывается. При этом становятся обозримыми межчерпаловидное пространство, подсвязочная область и трахея на большем или меньшем протяжении. Предложив исследуемому поочередно глубоко дышать и фонировать, следует обратить внимание на подвижность обеих половин гортани. Быстрое движение голосовых связок (пляска) особенно хорошо выражено при смехе.
Нужно помнить, что зеркальная картина и истинное расположение отдельных образований гортани не совпадают, а именно: надгортанник виден в зеркале вверху, а на самом деле он находится спереди, черпало-видные хрящи в зеркале оказываются внизу, а в действительности они находятся кзади; голосовые связки натянуты не сверху вниз, а спереди назад. Правая и левая стороны в зеркале и в действительности совпадают.
При зеркальной ларингоскопии иногда могут встретиться затруднения, зависящие как от исследуемого, так и от исследующего. Ларингоскопия труднее удается, если у исследуемого короткий и толстый язык. Запрокинутый кзади, сплюснутый надгортанник может сделать гортань малообозримой. В этом случае нужно предложить больному произносить звук и, когда надгортанник больше напрягается и выпрямляется, открывая вход в гортань. Если этого недостаточно, необходимо бывает после анестезии оттянуть надгортанник кпереди специальным шпателем или зондом. Можно в этом случае применить и другой прием: предложить сидящему больному насколько возможно откинуть голову назад и производить осмотр гортани стоя. Врач теперь смотрит сверху вниз. Необходимость тщательного исследования задних отделов гортани требует иногда обратного приема - осмотра гортани в положении Киллиана, когда больной стоит, слегка наклонив голову, а врач сидит.
Повышенный глоточный рефлекс порою заставляет прибегнуть к местной анестезии глотки. Если исследуемый плохо удерживает язык, врач делает это сам. Труднее бывает ларингоскопировать больных в лежачем положении, а также маленьких детей. Возраст ребенка, при котором невозможно произвести зеркальную ларингоскопию, назвать нельзя. Многое здесь зависит от того, насколько послушен ребенок и от такта врача. В отдельных случаях зеркальный осмотр гортани удается у детей трехлетнего возраста.
Осматривая гортань, следует после общего обзора определить состояние отдельных частей ее. При этом обращается внимание на цвет слизистой оболочки, целость ее, влажность, наличие мокроты, пленок, корок, инфильтратов, опухолей. При большом количестве вязкой мокроты рекомендуется с помощью гортанного шприца влить в гортань вазелиновое масло, сделать ингаляцию или удалить корочки влажным ватодержателем.
После ларингоскопии на зеркале часто остается мокрота. Ее можно использовать для бактериологического или цитологического анализа.
С диагностической целью применяется взятие пробного кусочка тканей (биопсия) для микроскопического исследования. Это исследование имеет большое значение, но не решающее, так как отрицательный результат может быть обусловлен поверхностным и не вполне точным скусыванием тканей. Поэтому при расхождении ответа патогистолога с клиническими данными в случае подозрения, например, на рак гортани, биопсия должна быть повторена несколько раз или произведена через ларингофиссуру.
Прямая ларингоскопия (ортоскопия, директоскопия) применяется в тех случаях, когда зеркальный осмотр гортани почему-либо невозможен (у маленьких детей) или недостаточен. Ею пользуются для биопсии и удаления доброкачественных опухолей. С недавних пор прямая ларингоскопия почти полностью заменяет кровавые вмешательства при инородных телах трахеи и бронхов. Наконец, она используется для проведения бронхоскопических трубок. Это исследование, за исключением экстренных случаев (инородные тела), делается натощак. Ему обязательно предшествует тщательный осмотр полости рта и глотки, выявление расшатанных больных зубов. Персонал, помогающий во время прямой ларингоскопии, должен быть хорошо обучен. У маленьких детей никакой анестезии не требуется, у взрослых производится местная анестезия.
Для того, чтобы увидеть гортань в прямом изображении, необходимо выпрямить угол, образуемый осью рта и осью дыхательного горла. Это достигается путем изменения положения (запрокидывания) головы исследуемого и оттягивания гортани кпереди. Наиболее употребительными являются аппараты отечественных авторов: шпатель С. А. Тихомирова, ортоскоп Д. И. Зимонта и универсальный директоскоп В. Ф. Ундрица. Описание этих аппаратов и пользование ими приводится ниже в изложении авторов.
Врач садится у изголовья больного. Ассистент стоит справа. Больной лежит на спине, голова его лишь слегка свешивается за край стола и поддерживается помощником, который сидит на маленькой скамеечке рядом с производящим исследование врачом. Маленьких детей при этом завертывают в простыню. Врач берет ортоскоп в правую руку, держа его за ручку, и при всех дальнейших манипуляциях пользуется этой рукой. При введении ортоскопа в рот шпатель его не должен выступать более чем на 2-3 см, а рычаг вынут. Как только конец шпателя достигнет спинки языка и пластинка аппарата будет установлена против резцов верхней челюсти, необходимо постепенно оттянуть на себя ручку ортоскопа, придавая ей вертикальное положение. Вслед за этим при помощи шестерни правой рукой начинают постепенно продвигать шпатель. Когда он минует корень языка, в поле зрения появляется надгортанник. При дальнейшем поворачивании винта шестерни конец шпателя заходит за гортанную поверхность надгортанника, для чего обычно приходится ручку ортоскопа несколько отклонять в сторону груди больного. Это движение, ослабляя давление шпателя на корень языка, облегчает его продвижение вглубь. По мере отодвигания надгортанника и корня языка кверху перед глазом исследователя последовательно появляются черпаловидные хрящи, задняя стенка гортани, голосовые связки и, наконец, передняя комиссура. При таком положении ортоскопа видны также подсвязочное пространство и трахея.
Как только ортоскоп устанавливают надлежащим образом, в гнездо, находящееся на дистальном конце ручки, вставляют рычаг и передают его ассистенту. Последний, приподнимая рычаг с известной силой, фиксирует весь аппарат в установленном положении или меняет его по указанию оперирующего путем опускания и поднимания. Таким путем обе руки хирурга оказываются совершенно свободными. В случае обследования области передней комиссуры требуется максимальное поднятие рычага кверху. Чтобы при этом ослабить давление на зубы, ассистент должен при умеренном поднимании дистального конца рычага второй рукой произвести более значительное давление снизу вверх в области его проксимального конца. В результате получается движение шпателя, как будто бы подымающего больного за подъязычную кость кверху. По окончании исследования или вмешательства необходимо предварительно удалить рычаг и только после этого извлечь изо рта больного ортоскоп.
Больной обычно находится в лежачем положении на спине. Под плечи ребенка подкладывается рука ассистента. Голова находится у края стола и запрокинута назад так, что подбородок, передняя поверхность шеи и груди представляют собой прямую линию. В таком положении голова фиксируется помощниками. У взрослых иногда удобнее приподнять немного голову над плоскостью стола.
Успех проведения прямой ларингоскопии зависит от четкого выполнения всех методических указаний. Чрезмерная поспешность, стремительность в проведении шпателя нередко являются причиной ошибок и неудач. Необходимо строго придерживаться средней линии тела, так как отклонение инструмента в сторону может повести к потере ориентировки. Слишком глубокое продвигание конца шпателя может вызвать остановку дыхания. При быстром введении ортоскопа Зимонта без контроля зрения начинающие исследователи могут поранить заднюю стенку глотки. Любым инструментом может быть поврежден грушевидный синус. Нередким осложнением, особенно у детей, при прямой ларингоскопии, производимой начинающим врачом, является повреждение передних зубов больного. Это происходит в результате перемещения введенного в рот шпателя в сагиттальной плоскости. Поэтому нельзя допускать таких перемещений; разрешаются лишь наклоны к себе и от себя. Наконец, в результате длительного и грубого исследования может развиться значительный отек гортани, заставляющий производить даже трахеотомию. Отек может возникнуть очень быстро или спустя некоторое время. Поэтому прямая ларингоскопия должна производиться, как правило, в специальной комнате или в перевязочной при стационаре, и за больным должно быть установлено тщательное наблюдение в течение нескольких часов. Лишь в тех случаях, когда исследование было очень кратким, например, при удалении инородного тела из трахеи, больного можно отпустить из учреждения и раньше.
Противопоказаниядля прямой ларингоскопии такие же, как и для трахео-бронхоскопии. Нельзя делать прямое исследование при резком стенозе гортани. В этом случае правильным будет сначала сделать операцию - трахеотомию.
Когда человек подвержен частым заболеваниям горла и гортани, врач может назначить ларингоскопию. Это эффективный метод, направленный на изучение состоянии гортани. Раньше для таких целей использовали только зеркало, которое вводили в горло. Современная методика ларингоскопии позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии горла.
Ларингоскопия
Сложность исследования состоит в том, что продольная ось гортани располагается под прямым углом к оси полости рта. Из-за этого ее рассмотреть без специальных инструментов невозможно.
Исследование проводит отоларинголог. При ларингоскопии возможно одновременное проведение биопсии. Патология позволяет выявить:
- травмы,
- инородные тела,
- изменения голосовых связок.
Метод визуального исследования может использоваться для диагностики и проведения лечебных манипуляций.
Показания к процедуре
Техника дает возможность установить причину осиплости, . Иногда при невозможно установить этиологию. Ларингоскопия в таком случае проводится обязательно. Если у человека , есть , это является прямым показаниям к подобным манипуляциям.
Показанием является и установление причины возникновения «механического кашля» и подозрения на опухолевые процессы в глотке и на связках.
Чем отличается ларингоскопия от фарингоскопии, смотрите в нашем видео:
Виды
Популярными является прямая и непрямая ларингоскопия. Иногда назначается и ретроградная. Она направлена на изучение нижнего отдела гортани при помощи специального зеркала, которое вводится в трахею.
Прямая
Проводится при подозрении наличия инородного тела в глотке. С помощью техники его успешно могут вытащить. Техника актуальна и для , и проведения лазеротерапии. Используется и в качестве дополнительного метода во время операций. С помощью прямой ларингоскопии можно исключить необходимость проведения трахеобронхоскопии в детском возрасте.
Проводится процедура под местной анестезией – слизистую смазывают 2% раствором дикаина. Шпатель вводят до надгортанника. Затем происходит огибание концом инструмента края надгортанника и введения до входа в гортань. Затем происходит придавливание корня языка и ввод инструмента в вертикальное положение. Это дает возможность увидеть заднюю стенку, верхнюю часть трахеи и голосовые связки.
Прямая ларингоскопия
Непрямая
Для проведения используются зеркала различного размера. пациент ложится, запрокидывает назад голову. Техника позволяет установить наличие стеноза гортани, травмы и .
Во время исследования источник света находится на уровне правой . Доктор фиксирует язык и вводит зеркало в полость рта до соприкосновения с мягким небом. Чтобы не спровоцировать рвотный рефлекс, врач старается не задевать корень языка и заднюю стенку глотка.
При осмотре пациента просят произносить «И». Спецификой этого метода является то, что переднюю часть органа доктор видит вверху, а задние –внизу.
Как проводится непрямая ларингоскопия, смотрите в нашем видео:
Как проводится?
При непрямом методе процедура редко занимает больше 5 минут. При прямой технике появляется возможность проведения дополнительных манипуляций. Поэтому такое исследование считается сложным.
Подготовка
За несколько часов до процедуры рекомендуется воздержаться от приема пищи, а также питья. Это позволяет управлять инструментами без вызова рвотного рефлекса (попадание рвотных масс в дыхательные пути опасно). Если у пациента установлены зубные протезы, их попросят снять.
Перед процедурой врачу сообщается информация:
- о возможной беременности,
- препаратах, принимаемых на момент исследования.
Техника проведения
На результаты обзора гортани оказывает влияние положение языка обследуемого. Врачу приходится удерживать его с использованием шпателя.
Прямая диагностика проводится в любой удобной позе, но лучше, как и при непрямом методе, занять положение лежа. В этом случае перекрывается доступ слюны в нижние дыхательные пути.
При прямой процедуре с использованием гибкого ларингоскопа заранее назначаются препараты, которые уменьшают выработку слизи. Трубка, оснащенная источником света, вводится через нос. Часто процедура проводится под местным наркозом.
Если применяется жесткий аппарат, то может потребоваться больше времени (до 40 минут). В этом случае все манипуляции осуществляются в операционной. Во время такого исследования обследуются голосовые связки, берется материал для биопсии.
В процессе проведения процедуры возможно появление осложнений. Обычно это , охриплость голоса. Если в результате появилась тканей, что привело к непроходимости дыхательных путей, осуществляется трахеотомия. В первые дни после проведения манипуляции рекомендован щадящий режим разговора, когда можно говорить только шёпотом.
Как приводится прямая ларингоскопия, смотрите в нашем видео:
Особенность проведения у детей
Детям процедура назначается:
- при врожденном или прогрессирующем стридоке,
- обструкции дыхательных путей новорожденного,
- приступы апноэ с цианозом и аспирацией,
- дыхательная обструкция.
Детям горло обрабатывают аэрозолем с 10% лидокаином. Перед обезболиванием гортани проводится сублингвальная анестезия, направленная на изучение переносимости анестетика.
Обычно детальный осмотр структур гортани проводят с помощью непрямых эндоскопических методов исследования с использованием видоларингоскопии. Врачи стараются проводить исследования под наркозом без эндотрахеальной интубации для сохранения самостоятельного дыхания.
При проведении исследования у детей учитывается возраст и психосоматическое состояние ребенка. В зависимости от этого происходит выбор аппаратуры, техники. Наибольшие сложности возникают при использовании ларингоскопии у детей младше 6 лет. Это обусловлено анатомическими особенностями строение гортани.
Противопоказания
Процедура очень информативна, но может проводиться не во всех случаях. Нельзя ее проходить, если есть:
- Серьезные изменения в работе сердца и сосудов.
Важное диагностическое значение исследование имеет при ранней диагностике онкологии. Ларингоскопия проводится так, чтобы последовательно рассмотреть все отделы гортани. Метод позволяет установить наличие опухоли минимального размера. Сложности могут возникнуть, если есть анатомические особенности, например, деформированный надгортанник.
Таким образом, главным достоинством методики является возможность оценки состояния гортани при выявлении различных заболеваний. Манипуляции требуют минимальный период восстановления. К недостаткам относится угроза травмы голосовых связок и неприятные ощущения.
