Главная
Аллергия
Диафрагмальная грыжа у детей. Врожденная диафрагмальная грыжа у детей Диафрагмальная грыжа кишечника у плода

Диафрагмальная грыжа у детей. Врожденная диафрагмальная грыжа у детей Диафрагмальная грыжа кишечника у плода

19.10.2019

Диафрагмальные грыжи у детей чаще всего являются врожденными и представляют собой порок развития диафрагмы, вследствие которого возможно выхождение органов брюшной полости в грудную. Травматические диафрагмальные грыжи у детей встречаются редко.

Грыжевыми воротами при диафрагмальныхгрыжах служат отверстия в диафрагме, образовавшиеся вследствие нарушений ее развития в эмбриональном периоде. По своим размерам и форме они могут быть различными. Чаще встречаются левосторонние диафрагмальные грыжи.

Грыжи собственно диафрагмы могут быть истинными и ложными.

При ложных грыжах имеется сквозное отверстие в диафрагме, в то время как при истинных всегда существует грыжевый мешок, роль которого выполняет истонченный участок диафрагмы. Среди ложных грыж чаще встречаются задний щелевидный пристеночный дефект (щель Богдалека) и реже дефекты купола диафрагмы или его переднего отдела. Еще реже встречаются ложные френоперикардиальные грыжи, когда внутренности перемещаются в полость сердечной сумки через сквозной дефект диафрагмы и перикарда. Истинные грыжи собственно диафрагмы в зависимости от их размеров делятся на частичное выпячивание купола и полное выпячивание одного купола (релаксация).

Передние грыжи могут возникать в грудинном или грудино-реберном отделе диафрагмы. В большинстве случаев это истинные грыжи. Кроме грыж собственно диафрагмы, имеются грыжи пищеводного отверстия; они всегда истинные и делятся на грыжи с приподнятым пищеводом и параэзофагеальные (рис. 142).

Рис. 142. Виды диафрагмальных грыж (схема). а - истинная; б - ложная; в-пищеводного отверстия диафрагмы; г - ограниченная релаксация купола диафрагмы.

При всех формах грыж собственно диафрагмы наблюдается перемещение органов брюшной полости в грудную, что вызывает сдавление легкого и смещение средостения. Перемещаются желудок, сальник, тонкие и толстые кишки, печень, селезенка, реже почка.

Время появления симптомов вариабельно. В одних случаях они возникают с первых дней жизни, в других заболевание протекает бессимптомно и проявляется в более старшем возрасте или обнаруживается как случайная находка при рентгенологическом исследовании.

Клиническая картина диафрагмальной грыжи

При грыжах собственно диафрагмы клиническая картина зависит от размеров грыжи, степени коллабирования легкого и смещения средостения. Более выраженные клинические симптомы отмечаются у детей в периоде новорожденности при ложных диафрагмальных грыжах. Ведущим симптомом является расстройство дыхания: периодически наступающие приступы цианоза и одышки, особенно после кормления. Развивающаяся при этом картина весьма точно обозначена С. Я. Долецким как «асфиксическое ущемление». При осмотре отмечается запавший, «ладьевидный» живот, в некоторых случаях - асимметрия грудной клетки: выбухание ее на стороне поражения.

Перкуторно определяют тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки за счет перемещения в грудную полость петель кишечника или желудка: ввиду преимущественно левосторонней локализации грыж наблюдается смещение границ сердечной тупости и сердечного толчка вправо. Иногда это дает повод к ошибочному диагнозу декстрокардии.

При аускультации отмечается ослабление дыхания. Иногда выслушивается перистальтика, шум плеска. В зависимости от степени наполнения смещенных полых органов физикальные данные при повторных исследованиях могут быть изменчивыми. Перечисленные выше симптомы характерны для ложных грыж диафрагмы и истинных грыж значительных размеров. При выпячивании же ограниченной части купола диафрагмы или умеренно выраженном выпячивании всего купола жалобы отсутствуют или очень неопределенны (преходящие боли в животе, слабость, утомляемость при беге, физической нагрузке). В этих случаях диагноз чаще ставят на основании данных рентгенологического исследования.

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы с приподнятым пищеводом характерна рвота. Дети старшего возраста жалуются на боли в животе. Часто наблюдается геморрагический синдром: анемия, рвота с примесью крови, мелена или скрытая кровь в испражнениях. Дети отстают в физическом развитии. Нередко им назначают лечение по поводу анемии неясной этиологии. Смещение желудка выше диафрагмы может быть выражено в различной степени, но не этим определяется тяжесть клинической картины. Вероятно, ведущим является нарушение механизма замыкания кардии, создающее возможность свободного забрасывания желудочного содержимого в пищевод, особенно в положении лежа или при повышении внутрибрюшного давления.

При эзофагеальных грыжах нарушены компоненты, обеспечивающие нормальное замыкание кардии, и в первую очередь отсутствует плотное охватывание пищеводным мышечным кольцом диафрагмы. Все это создает условия для возникновения рвоты.

Нередко при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы у детей вследствие упорной рвоты создаются условия для развития рецидивирующей аспирационной пневмонии, которая еще больше осложняет течение заболевания. Параэзофагеальные грыжи клинически протекают часто с менее выраженной картиной (непостоянные боли, эпизодически - рвота); геморрагический синдром не характерен.

При передних грыжах диафрагмы клиническая симптоматика более скудная, чем при других формах грыж. Одним из ведущих симптомов являются жалобы на боли в животе, вызванные перемещением петель кишечника и частичным ущемлением. Признаки дыхательной недостаточности менее выражены, так как значительного сдавления легочной ткани при передних грыжах не происходит.

Решающим в диагностике при всех видах врожденных диафрагмальных грыж является рентгенологическое исследование. При грыжах собственно диафрагмы обзорное рентгенологическое исследование обнаруживает на стороне поражения дополнительные патологические просветления овальной или шаровидной формы, прозрачность которых зависит от степени заполнения кишечных петель воздухом (рис. 143). Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования с применением контрастного вещества.

Более трудна диагностика ограниченных выпячиваний купола диафрагмы и релаксации диафрагмы. При обзорном исследовании обращают внимание на нарушение правильности контура диафрагмы, что выявляется при многоосевом просвечивании. При релаксации диафрагмы обнаруживают тонкий правильный дугообразный контур высокостоящего купола и отсутствие качательных движений его при дыхании. С целью уточнения диагноза ограниченного выпячивания диафрагмы применяют диагностический пневмоперитонеум. Введение воздуха в брюшную полость позволяет хорошо контрастировать купол диафрагмы и выявить или исключить его деформацию.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при обзорном просвечивании можно заподозрить по наличию небольшой воздушной полости, иногда с уровнем жидкости (часть желудка), располагающейся справа от пищевода, слева или с обеих сторон. Газовый пузырь желудка в брюшной полости отсутствует или уменьшен. Для подтверждения диагноза необходима рентгеноскопия с контрастным веществом. Бариевую взвесь дают через рот, а грудным детям вводят по катетеру в пищевод. Исследование производят в вертикальном и горизонтальном положениях, применяя компрессию эпигастральной области. При параэзофагеальных грыжах обнаруживается, что часть желудка или весь он располагается сбоку от пищевода (рис. 144). При эзофагеальных грыжах (с приподнятым пищеводом) кардия располагается выше диафрагмы, пищевод имеет нормальную длину, но изогнут, расширен и переходит в желудок, частично перемещенный в грудную полость. Важным мето дом исследования при подозрении на эзофагеальную грыжу является фиброэзофагогастрос копия, при которой выявляется уровень перехода пищевода в желудок, состояние кардии и выраженность рефлюкс-эофагита.

Рис. 143. Ложная диафрагмальная грыжа. Рентгенограммы. В левой плевральной полости определяются кольцевидные просветления овальной и шаровидной формы (петли кишок), а - прямая проекция; б - боковая проекция.

Дифференциальная диагностика при врожденных диафрагмальных грыжах может быть связана со значительными трудностями, особенно при наличии симптомов острой дыхательной недостаточности (табл. 6). При ложных и больших истинных грыжах не только клиническая картина и данные физикальных исследований (тимпанит, ослабление дыхания, декстрокардия), но и обзорное просвечивание или
рентгенография могут дать основания заподозрить наличие пневмоторакса, кист легкого и средостения и др. Исключить острые воспалительные заболевания легких и плевры помогает отсутствие температурной реакции и признаков интоксикации. Однако основное значение в дифференциальной диагностике имеет исследование пищеварительного тракта с контрастным веществом, которое позволяет с достоверностью исключить или подтвердить наличие диафрагмальной грыжи.

При ограниченных выпячиваниях купола диафрагмы может возникнуть подозрение на кисту легкого, целомическую кисту перикарда, медиастинальную опухоль, ограниченный плеврит и т. д. Наибольшую диагностическую ценность в этих случаях представляет пневмоперигонеум.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы наличие рвоты и геморрагического синдрома весьма затрудняет диагностику и нередко заставляет думать о таких заболеваниях, как пилоростеноз, расстройство нормального поворота кишечника, заболевания крови и др. Однако надо помнить о том, что подобная картина может быть обусловлена и диафрагмальной грыжей, и прибегать к целенаправленному рентгенологическому исследованию.

Рис. 144 . Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы параэзофагеальная. Часть желудка смещена в грудную полость. Исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью.

Лечение диафрагмальной грыжи

При диафрагмальных грыжах лечение оперативное. Исключение составляют бессимптомно протекающие ограниченные выпячивания диафрагмы и умеренно выраженная релаксация купола, допускающие возможность наблюдения. Экстренность операции определяется выраженностью симптомов дыхательной недостаточности. Возраст не является противопоказанием к операции. Как правило, вмешательство проводят путем лапаротомии, хотя при некоторых формах истинных грыж операция может быть с успехом выполнена и торакальным доступом. Основными этапами операции являются низведение внутренностей в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка (при истинных грыжах), ушивание или пластика грыжевых ворот.

Наибольшую сложность представляет лечение ложных диафрагмальных грыж у новорожденных первых дней жизни. Именно в этой группе и развивается «асфиксическое ущемление», сопровождающееся крайне тяжелой дыхательной недостаточностью. Нередко требуется неотложная помощь в виде интубации трахеи с последующим проведением вспомогательного дыхания или искусственной вентиляции. По улучшении состояния приступают к срочному оперативному вмешательству, которое заключается в низведении внутренностей в брюшную полость и закрытии дефекта в диафрагме. Необходимо учесть, что у этой группы детей брюшная полость недоразвита, вследствие чего возникает несоответствие с объемом низведенных петель кишечника. В послеоперационном периоде возможны нарушения дыхания, обусловленные повышением внутрибрюшного давления, что и является основной причиной неблагоприятных исходов. С целью профилактики этого осложнения целесообразно не ушивать апоневроз передней брюшной стенки, а сшивать только кожу. При очень выраженном недоразвитии брюшной полости можно прибегнуть к наложению декомпрессионной гастростомии.

Кроме того, причиной дыхательных нарушений в послеоперационном периоде может послужить недоразвитие легкого, что нередко отмечается при ложных диафрагмальных грыжах. Возникающее несоответствие между объемом недоразвитого легкого и плевральной полостью может привести к возникновению пневмоторакса. С целью профилактики этого осложнения необходимо дренирование плевральной полости с пассивным оттоком по Бюлау.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция выполняется в плановом порядке. При параэзофагеальных грыжах после низведения желудка и иссечения грыжевого мешка ушивают ножки пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода, предварительно введя в пищевод зонд. Если до операции был выражен желудочно-пищеводный рефлюкс, целесообразно выполнить и ан-тирефлюксную операцию. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с приподнятым пищеводом рефлюкс имеется как правило, и в этих случаях показаны антирефлюксные операции (Ниссена, Каншина).

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Диафрагмальная грыжа у новорожденных – это редкое явление, относящееся к врожденным патологиям развития. Приобретенный вид заболевания, как правило, возникает вследствие получения травм грудной области.

В результате заболевания у детей через отверстие в диафрагме происходит патологическое смещение в грудную полость частей внутренних органов (желудка, печени, кишечника, селезенки). Процесс сопровождается нарушением жизненно важных процессов, что негативно влияет на работу органов пищеварения, дыхания, сердца и сосудов.

Как формируется патология

Врожденна диафрагмальные грыжи у новорожденных формируются на четвертой неделе внутриутробного развития плода. Именно в этот период происходит формирование перепонки, отделяющей грудную полость ребенка от брюшной. Неправильное формирование отдельных мышц и связок диафрагмы становится причиной образования грыжевого выпячивания у детей.

Диагностировать заболевание удается уже на 22 – 24 недели беременности. Выявить патологию опытный специалист может в ходе проведения ультразвукового исследования. После рождения малыша заболевание обнаруживается на фоне его клинических проявлений и с помощью методов инструментальной диагностики. Чаще всего для этого проводится рентгенографическое исследование и осмотр органов пищеварения при помощи специального рентгеноконтрастного вещества.

Часто диафрагмальная грыжа является несовместимым с жизнью ребенка, в 50% случаев патология провоцирует смерть новорожденного.

Причины заболевания

Точно определить причины развития патологии до сих пор не удается. В медицинской практике выделяют несколько наиболее вероятных факторов, провоцирующих заболевание:

Тяжелое протекание беременности у женщины.
Заболевания у беременной, связанные с запорами и другими нарушениями пищеварения.
Сложные роды.
Заболевания органов дыхательной системы.
Поднятие тяжестей во время вынашивания ребенка.
Прием некоторых медикаментозных препаратов и наркотиков.
Вредные привычки.
Перенесение женщиной стрессов, чрезмерных переживаний.

Вследствие негативных влияний на женский организм развиваются патологические процессы, провоцирующие аномальное развитие диафрагмы у младенца (истинный вид патологии).

Приобретенный вид заболевания возникает по следующим причинам:

Частые запоры, рвота у ребенка.
Слабость мышечной ткани.
Затяжной непреходящий кашель.
Частый плач младенца.
Переедания, лишний вес у ребёнка.

Приобретенная диафрагмальная грыжа у детей возникает на фоне получения травм, она относятся к ложным видам. Чаще всего диагностируются диафрагмально-плевральные и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы диафрагмальных грыж у детей

Клиническая картина заболевания у ребенка зависит от вида и размера грыжевого образования. При развитии грыж больших размеров у детей диагностируются состояния, указывающие на компрессию легких, нарушение кровотока из-за патологического смещения сердца. На первых этапах жизни малыша сердечный ритм сохраняется в норме, но в любой момент может наступить значительное нарушение работы сердечно-сосудистой системы. Следствием таких расстройств становится асфиксия и ускорение частоты сердечных сокращений.

Характерным симптомом наличия патологии является негромкий плач малыша сразу после рождения, это свидетельствует о затруднении дыхания вследствие невозможности полного раскрытия легких.

Распространенным признаком заболевания выступает синюшная окраска кожных покровов малыша. Чаще всего цианоз возникает на фоне приступов асфиксии, развивающихся при кормлении ребенка и некоторых других состояниях.

Легочная недостаточность сопровождается наличием кишечных перистальтических шумов, урчанием кишечника. Малыш заглатывает воздух, что провоцирует вздутие живота, тахикардию, общее ухудшение самочувствия.

К общим признакам заболевания на ранних этапах жизни относят:

отсутствие аппетита;
недостаточный набор веса;
анемию;
примесь крови в кале;
нарушение работы сердца;
рвоту;
затрудненное дыхание;
пневмонию.

При отсутствии своевременной диагностики патологии и грамотной медицинской помощи существует большая вероятность наступления смерти новорожденного.

Диагностика заболевания

Диагностика патологии проводится в период внутриутробного развития. На наличие заболевания указывают такие признаки у плода, как смещение сердца в одну из сторон (преимущественно правостороннее размещение), различные отклонения в структуре внутренних органов. Проводится перинатальная диагностика с помощью ультразвукового исследования.

После появления ребенка на свет врачи диагностируют заболевание по внешним признакам:

аномальное выпячивание грудной клетки новорожденного:
затруднение дыхания, слабый плач;
неправильное перераспределение дыхания по грудной клетке;
присутствие кишечного урчания в груди.

Более точные результаты (необходимые для дифференциальной диагностики) и подтверждение диагноза получают после проведения методов инструментального исследования. К ним относят УЗИ, компьютерную томографию, анализ на уровень газов в крови.

Лечение патологии у детей перинатально

Внутриутробное лечение проводится при наличии у ребенка грыж большого размера, когда существует большой риск гибели плода. Техника лечения имеет название фетоскопической коррекции окклюзии плода. Хирургическое вмешательство выполняется через небольшой надрез в грудине плода, через который в трахею вводится специальный баллон. Имплант оказывает стимулирующее влияние на развитие легких малыша. После рождения баллон удаляется. Чаще всего подобное лечение проводят во втором триместре беременности.

Операция несет большой риск для жизни плода, проводят ее только в специализированных клиниках с наличием специального дорогостоящего оборудования. Нарушение техники оперирования нередко приводит к преждевременным родам, разрыву диафрагмы ребенка и другим нежелательным последствиям. При слабом или среднем риске для здоровья малыша операцию не проводят.

Терапия после рождения

После появления малыша на свет лечение диафрагмальных грыж проводится хирургическим путем. Успех операции часто зависит от своевременности выполнения процедуры. Чаще всего операция проводится на протяжении первых суток после рождения. Младенцы легко переносят оперативное вмешательство, в этот период риск возникновения послеоперационного шока минимален.

Тактика хирурга заключается в перемещении внутренних органов из грудной области в брюшную. После этого производится ушивание диафрагмы. Иногда для этого используют импланты. Послеоперационный период подразумевает нахождение ребенка на искусственной вентиляции легких под присмотром медицинского персонала. Большинство детей имеют благоприятный прогноз на выздоровление. Уже через несколько дней грудничок может быть выписан домой.

Консервативное лечение проводится при наличии образований незначительного размера, при которых нет угрозы для здоровья и жизни малыша.

Профилактика

Профилактика патологии заключается в создании благоприятных условий для вынашивания ребенка. Для этого женщине рекомендуется выполнять следующие правила:

правильно и полноценно питаться;
исключить стрессы и нервные переживания;
отказ от вредных привычек;
частые пешие прогулки на свежем воздухе;
отказ от вредных условий труда (шумная, пыльная, работа с использованием различных химических веществ);
исключение травм во время беременности;
своевременное посещение женской консультации.

Внимательное отношение к своему здоровью во время беременности, выполнение всех необходимых профилактических рекомендаций и предписаний врача сведет к минимуму риск развития различных патологий внутриутробного формирования у детей.

Диафрагмальная грыжа у новорожденных – это сравнительно редкая аномалия развития, характеризующаяся смещением органов, которые в норме располагаются в брюшной полости, в грудную клетку.

Для взрослых людей эта патология не опасна, но для новорожденных детей подобный порок грозит летальным исходом, поэтому требует срочного хирургического вмешательства. Существующие средства перинатальной диагностики нередко позволяют определить данное нарушение у плода задолго до появления на свет ребенка.

Причины

Точные причины появления подобной патологии у новорожденных не выявлены. Однако уже установлены факторы риска, способствующие формированию этой аномалии внутриутробного развития при беременности. К ним относятся:

работа на вредных производствах;
проживание в экологически неблагоприятных зонах;
осложненное течение беременности, сопровождающееся сильным токсикозом;
употребление алкоголя;
курение;
респираторные заболевания;
инфекции половых путей;
частые запоры;
сильный стресс;
прием некоторых лекарственных препаратов;
вздутие живота.

При воздействии данных неблагоприятных факторов происходит нарушение закладки внутренних органов у плода. Нередко диафрагмальная грыжа сочетается у новорожденных с другими аномалиями развития, в том числе водянкой.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Проявления этого патологического состояния во многом зависят от объема грыжевого выпячивания, содержимого мешка, а кроме того, сопутствующих аномалий развития. При некоторых типах грыж новорожденный ребенок может выглядеть здоровым, но такое течение не менее опасно. В этом случае из-за слабости тканей, поддерживающих органы на их анатомических местах грыжа формируется в первые месяцы жизни. Однако в большинстве случаев уже с 1 дня жизни у новорожденного ребенка появляются характерные симптомы патологии.

Из-за невозможности полного раскрытия легких и ограниченности пространства в грудной клетке у новорожденных детей уже в первые минуты жизни может быть выявлена грыжа.

В этом случае первый плач у новорожденного ребенка может быть слабым. Помимо всего прочего, если выпячивание крупное, выявляются признаки гипоплазии легкого со стороны, где располагается грыжа.

Из-за недостатка дыхательной функции у новорожденных появляется цианоз, то есть синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Могут появляться приступы удушья. Дыхание у ребенка поверхностное. Возможна остановка дыхания, что может стать причиной летального исхода. Данные проявления патологии уменьшаются, если повернуть новорожденного ребенка на тот бок, на котором присутствует грыжевое выпячивание. К другим характерным признакам диафрагмальной грыжи относятся:

асимметрия грудной клетки;
кашель;
потеря аппетита;
западение живота;
срыгивания после кормления;
медленный набор веса.

Характерный признак диафрагмальной грыжи у новорожденного – это потеря аппетита.

Нередко у новорожденного с такой грыжей выявляется неправильное расположение сердца, так как оно смещается. В этом случае могут присутствовать признаки нарушения работы сердечно-сосудистой системы. У некоторых новорожденных детей из-за формирования грыжевого мешка наблюдаются проявления расстройства пищеварительной системы. Это нередко становится причиной появления крови в рвотных массах и кале.

Диагностика

Значение имеет прентальная диагностика. Нередко данное патологическое состояние выявляется еще до рождения ребенка. Для определения диафрагменной грыжи используется ультразвук. При проведении УЗИ у плода выявляется смещение печени и селезенки в грудную клетку. С помощью этого метода исследования могут быть выявлены признаки изменения нормального положения желудка. Специалист может выявить подобные аномалии развития уже на 22-24 недели.

После появления ребенка на свет возможности для диагностики диафрагмальной грыжи расширяются. В этом случае требуется консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, кардиолога и других узконаправленных специалистов. Проводится тщательный осмотр и аускультация легких новорожденного малыша. При наличии диафрагмальной грыжи у новорожденного отчетливо слышны шумы. Назначается проведение рентгенографии и исследование пищевода с барием. Дополнительно выполняются:

эндоскопическое исследование;
компьютерная томография;
суточный мониторинг рН пищевода;
лекарственные тесты.

При наличии признаков у новорожденного нарушений работы сердечно-сосудистой системы нередко назначается проведение ЭКГ и других исследования.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации этого патологического состояния. Все типы диафрагмальных грыж, наблюдающихся у новорожденных, можно условно разделить на:

травматические;
нетравматические.

Врожденные нетравматические варианты подразделяются на невропатические и грыжи естественных отверстий. Все виды подобных образований у новорожденных подразделяются на истинные и ложные. Это крайне важный параметр. Ложные грыжи у новорожденных не имеют мешка. В этом случае органы ЖКТ выходят через отверстие диафрагмы. При таком варианте происходит только прободение пищевода и верхних отделов желудка. Истинные грыжи у новорожденных имеют мешок, то есть смещенные органы обернуты тонкой пленкой, которая может быть представлена плеврой или брюшиной.

Врожденные

Подобные грыжи формируются еще в период внутриутробного развития. В зависимости от локализации подобные образования подразделяются на 2 подвида. В первом случае наблюдается выпячивание истонченной части диафрагмы. При таком варианте может присутствовать ограниченное, большое или полное выпячивание купола диафрагмы. Во втором случае смещение органов и образование грыжи может быть результатом таких аномалий развития, как щелевидный задний дефект, а кроме того, аплазии, то есть отсутствия купола диафрагмы.

Травматические

Такой вариант диафрагмальной грыжи наиболее часто является результатом родовой травмы. Нередко выпячивание формируется при разрыве диафрагмы. Подобные грыжи в большинстве случаев являются относительно небольшими и не сопровождаются появлением тяжелых осложнений.

Невропатические

Подобные грыжевые выпячивания развиваются в результате нарушения нервной регуляции участка диафрагмы. Подобное явление приводит к тому, что отдельный участок диафрагмы расслабляется, что создает предпосылки для прободения органов.

Пищеводного отверстия диафрагмы

Такие грыжевые выпячивания у новорожденных подразделяются на эзофагеальные и параэзофагеальные. Каждый вариант имеет свои особенности развития. Эзофагеальные грыжи пищеводного отверстия у новорожденных характеризуются выпадением кардиального отдела желудка. Параэзофагеальный вариант характеризуется локализацией грыжевого мешка рядом с нижнегрудным отделом пищевода.

Лечение грыжи диафрагмы

У новорожденных детей терапия проводится с помощью хирургии. Уже разработаны методики, которые позволяют устранять подобные дефект еще во время внутриутробного развития. В случае если развитие плода происходит нормально, хирургическое вмешательство может быть проведено уже после рождения ребенка. Это снижает риски и для матери, и для плода. Каждый вариант терапии имеет свои специфические особенности.

Внутриутробное

Часто выполняется фетоскопическая коррекция трахеальной окклюзии плода. Наиболее часто подобный метод терапии применяется на сроке от 26 до 28 недель беременности. Оперативное вмешательство является малоинвазивным. Через небольшое отверстие в трахею плода вводится специальный баллон, который в дальнейшем стимулирует развитие легких малыша. Такие оперативные вмешательства сопряжены с высоким риском преждевременных родов и разрыва диафрагмы у ребенка. Данное вмешательство обеспечивает выживание не более 50% новорожденных малышей.

У грудничка

У новорожденных детей терапия проводится исключительно хирургическими методами. В легких случаях назначается эндоскопия. Такие оперативные вмешательства являются малотравматичными и позволяют вернуть органы на их анатомическое место.

При тяжелой форме, когда подобная аномалия развития у новорожденного сопровождается не только формированием грыжевого выпячивания, но и снижением объема брюшной полости, проводятся открытые операции.

В этом случаев требуется длительная предоперационная подготовка, которая может занимать от 15 до 48 часов. Нередко хирургические вмешательства по устранению подобного дефекта у новорожденного проводятся в 2 этапа.

Сначала создается искусственная вентральная грыжа. Это позволяет расширить объем брюшной полости. Второй этап операции проводится через 6-12 месяцев. В это время выполняется дренирование плевральной полости, устранение искусственно созданного грыжевого мешка и размещение выпяченных органов на их анатомическом месте. Такие операции примерно в 50% случаев сопровождаются осложнениями.

Прогноз

Степень опасности этого патологического состояния зависит от особенностей данного нарушения. Диафрагменные грыжи у детей, которые были выявлены еще до 24 недели беременности, нередко имеют неблагоприятный прогноз. Смертельный исход наблюдается примерно в 40% случаев.

Если появляются диафрагмальные грыжи у детей в 3 триместре считается менее опасным, так как при таком варианте органы лучше сформированы, что повышает шансы ребенка на выживание. Менее благоприятными считаются выпячивания, сформированные в правой части грудной части. Прогноз выживаемости новорожденных ухудшается, если врожденная патология является сочетанной и малыш родился раньше срока.

Осложнения

Сильно ухудшают прогноз течения патологии различные осложнения, которые могут возникать на фоне диафрагмальной грыжи. Из-за постоянного раздражения кислотным содержимым желудка слизистой оболочки пищевода развивается воспалительный рефлюкс-эзофагит.

8332 0

Лечение плода с врожденной диафрагмальной грыжей

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) с анатомической точки зрения представляет собой довольно простую аномалию, которая устраняется путем извлечения внутренних органов из грудной клетки и ушивания дефекта диафрагмы. Однако многие дети с ВДГ умирают от легочной недостаточности, несмотря на оптимально проводимое постнатальное лечение, поскольку легкие у них настолько гипоплазированы, что не могут поддержать внеутробную жизнь. Наличие легочной гипоплазии при ВДГ четко документально подтверждено как клинически, так и экспериментально. Основная причина гипоплазии — сдавление развивающихся легких плода кишечником, находящимся в грудной клетке.

Модель диафрагмальной грыжи у плодов овец. Чтобы исследовать легочную гипоплазию, сопровождающую ВДГ, и возможности обратного развития этих изменений после внутриутробной ликвидации ВДГ, была создана модель ВДГ путем нарастающего раздувания конусовидного силиконового резинового баллона, помещенного в левую половину грудной клетки плода овцы.

Создание модели ВДГ осуществлялось в последнем триместре беременности, чтобы симулировать сдавление растущих легких плода органами брюшной полости. Состояние ягнят, родившихся с раздутым интраторакальным баллоном, быстро ухудшалось, и наступала смерть от дыхательной недостаточности.

Особенно плохие результаты получены в тех случаях, где отмечалось многоводие и диагноз был поставлен на ранних сроках гестации. Тяжесть ВДГ у плода определяется сроками ее возникновения (проникновения органов брюшной полости в грудную клетку) во внутриутробном периоде, степенью сдавления легких (отношение объема легких к объему грудной клетки на уровне сердца, когда «в срез попадают» все четыре камеры сердца) и наличием многоводия.

Первый опыт внутриутробной коррекции ВДГ. В 1983 году мы получили разрешение Комитета по научным исследованиям у человека (The Committee on Human Research) на открытые операции у плодов с ВДГ. За 7 лет встретились только 8 случаев, которые полностью удовлетворяли нашим строгим критериям отбора на такие операции.

Хотя за этот срок мы имели дело со значительно большим числом плодов с ВДГ, однако лишь незначительная часть (менее, чем 1 из 10) могла быть отнесена в группу кандидатов на дальнейшее рассмотрение вопроса о возможности вмешательства. Из потенциальных кандидатов по меньшей мере половина была «исключена» по социальным или финансовым соображениям.

Мы попытались спасти этих выбранных в результате очень строгого отбора 8 плодов с тяжелой ВДГ с помощью открытой внутриутробной операции. Первые 3 плода умерли во время вмешательства в результате того, что попытки извлечь из грудной клетки находившуюся там печень, легко травмировавшуюся при любой манипуляции, оказались безуспешными. В четвертом случае вокруг печени была создана диафрагма из Gore-Tex, однако декомпрессия легкого оказалась неэффективной. Ребенок умер при рождении. У последних 4 плодов операция была успешной.

Во всех этих 4 случаях после вмешательства отмечался быстрый внутриутробный рост легкого, а после рождения функция легких была на удивление хорошей. Двое из 4 детей в последующем умерли от нелегочной патологии (один в результате несчастного случая, другой — в результате кишечных осложнений). Двое детей выжили и чувствуют себя хорошо. На рисунке 82-4 представлен разработанный нами алгоритм лечения пациентов с пренатально диагностированной ВДГ.

Рис. 82-4. Алгоритм лечения плода с врожденной диафрагмальной грыжей.

При ВДГ диапазон тяжести порока очень широк. При легкой степени поражения плода ВДГ выявляется на более поздних сроках гестации. Но в большинстве случаев поражение обычно тяжелое. Такие плоды не выживают даже при оптимально проводимом традиционном анте- и постнатальном лечении. Очень важно сделать все возможное для того, чтобы определить, не находится ли в грудной клетке, кроме других органов, печень, ибо именно она определяет сложности антенатальной коррекции.

В сроки между 20-й и 30-й неделями гестации семья может сделать выбор между лечением традиционным методом и операцией у плода. После 30-й недели возможен только один подход — традиционное лечение с оптимально проводимыми в постнатальном периоде мероприятиями реанимационной и интенсивной терапии. Хотя теоретически внутриутробную операцию можно производить до 32-й недели, но лучше это делать до 30-й недели, ибо у легкого должно быть время для роста до того, как ему придется обеспечивать жизнь ребенку.

Рис. 82-5. Схемы анатомии плода до операции (А) и 6 недель спустя после внутриутробной операции при кистоаденоматозной аномалии (В). После операции асцит купировался, средостение переместилось в центральное положение, оставшаяся верхняя доля левого легкого и правое легкое значительно увеличились.

Чем позже осуществляется внутриутробное вмешательство, тем больше риск того, что оно может вызвать преждевременные роды. В настоящее время вопрос о возможном внутриутробном вмешательстве мы рассматриваем в сроки от 20-й до 30-й недель гестации.

Очень тщательно отобранные случаи ВКАА могут в настоящее время рассматриваться в плане возможностей внутриутробного хирургического вмешательства (рис. 82-6).

Рис. 82-6. Алгоритм лечения плода с кистоаденоматозной аномалией.

Материнский синдром отражения. Большие опухоли могут привести к плацентомегалии, водянке и смерти плода. Материнский синдром отражения представляет собой состояние гиперфункции, при котором процессы, происходящие в материнском организме, отражают изменения, возникающие у плода, в результате у матери развиваются гипертензия, отек периферических тканей и легких и нарушение функции кишечника и почек.

Материнский синдром отражения встречается при тяжелой резус-несовместимости и других видах патологии плода, которые вызывают плацентомегалию и затрудняют предотвращение преждевременных родов.

Мы столкнулись с этим синдромом дважды после резекции больших опухолей у погибающих плодов с водянкой. В обоих случаях плацентомегалия сохранялась и после операции, и у матерей развивался прогрессирующий синдром отражения, что не позволяло проводить адекватный токолизис (лечение, направленное на предотвращение и ликвидацию схваток), несмотря на то, что со стороны плода отмечалось явное улучшение.

В целях обеспечения материнской безопасности было произведено кесарево сечение, в одном случае через 12 дней после операции у плода, в другом — через 6 дней. Материнский синдром отражения был быстро купирован. Оба недоношенных ребенка вскоре умерли от дыхательной недостаточности. Хотя иссечение опухоли у плода технически осуществимо, однако обратное развитие патофизиологических изменений не приводит к быстрому устранению плацентомегалии или к ликвидации материнского синдрома отражения.

Этот синдром может быть вызван высвобождением плацентой вазоактивных веществ, что приводит к тяжелому преэкламптическому состоянию.

Врожденные заболевания сердца

Многие виды врожденных заболеваний сердца могут быть легко и с достаточно высокой степенью точности диагностированы внутриутробно. Пренатально выявленная полная сердечная блокада (ПСБ) иногда возникает при отсутствии пороков сердца. При этом попытки восстановить сердечные сокращения и увеличить сердечный выброс с помощью медикаментозной терапии часто оказываются неэффективными, и наступает смерть плода.

Растянутый мочевой пузырь вскрывают и марсупиализуют (подшивают к краям разреза брюшной стенки) отдельными шелковыми швами 4-0 (рис. 82-8).

Рас. 82-8. Интраоперационная схема марсупиализации мочевого пузыря к брюшной стенке плода для создания везикоамниотической фистулы.

При диафрагмальной грыже для мониторинга выводят левую ручку плода. Левую половину грудной клетки и верхних отделов живота фиксируют с помощью зажима Бэбкока (Babcock clamp), накладываемого на края ребер (рис. 82-9). Делают субкостальный разрез и целостность диафрагмы восстанавливают с помощью заплаты из Gore-Тех. Емкость брюшной полости увеличивают за счет использования еще одной заплаты, чтобы уместить в брюшной полости внутренние органы (рис. 82-10).

Рис. 82-9. Левая рука и грудная клетка выведены наружу, установлены мониторы, сделан субкостальный разрез.

Рис. 82-10. Диафрагма ушита. Объем брюшной полости увеличен с помощью заплаты, что позволяет поместить внутренние органы без повышения внутрибрюшного давления.

Плод возвращают в полость матки и восстанавливают амниотическую жидкость с помощью обычного теплого физиологического раствора или теплой амниотической жидкости, содержащей 500 мг нафциллина (nafcillin). Матку ушивают тремя рядами рассасывающихся швов и обрабатывают фибринным клеем. Разрез брюшной стенки ушивают послойно непрерывными швами проленом 0-0.

Кожу ушивают подкожным швом. Если не говорить об этих технических деталях, то мы убедились, что основной принцип подхода к хирургическим вмешательствам у плода может быть выражен формулой: «все или ничего».

Коррекция порока у плода должна быть полной и настолько адекватной, чтобы врачи могли быть уверенными в высоких шансах на благоприятный исход. В противном случае неполноценный плод следует извлечь и удалить, прервав таким образом беременность. Частичная или неадекватная коррекция продлевает существование угрозы для матери, не обладая при этом какими-либо преимуществами, достоинствами или выгодой.

Послеоперационное лечение. Преждевременные роды остаются самым главным фактором, препятствующим благоприятному исходу в послеоперационном периоде. После вмешательства осуществляют мониторинг сердечной деятельности плода и сокращений матки. Соответственно проводят токолитическую терапию бетамиметиками, сульфатом магнезии и ингибиторами простагландиновых синтетаз.

Как только стихает первоначальный период сокращений матки (обычно в течение 5 дней), внутривенное введение тербуталина заменяют подкожным введением через насос на всем дальнейшем протяжении беременности.

Антибиотики, назначаемые периоперационно, в основном цефалоспорины, продолжают вводить в течение 3 дней после вмешательства. Постельный режим соблюдается в течение как минимум 3 дней после операции, затем начинают быстро переходить на амбулаторную программу.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Порок формируется на 4 неделе развития эмбриона при образовании закладки перепонки между полости перикарда и брюшной полостью зародыша. Остановка развития отдельных мышц в определенных участках диафрагмы приводит к развитию грыж с грыжевым мешком, стенки которого состоят из серозных оболочек — брюшного и плеврального листьев. Таким образом формируются настоящие грыжи. При ложных грыжах — через сквозное отверстие в диафрагме органы брюшной полости, не покрытые грыжевым мешком, перемещаются в грудную клетку без ограничений, что приводит к развитию синдрома внутригрудного напряжения. Среди ложных грыж чаще встречается грыжа Богдалека — перемещение органов брюшной полости в грудную полость через задний пристеночный дефект в диафрагме, который имеет вид щели.При диафрагмальных грыжах тяжесть состояния ребенка обусловлена не только объемом органов, переместились, но и пороками. Довольно часто у этих детей отмечаются гипоплазия легких различной степени выраженности, пороки сердца, пороки центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Особенно тяжело врожденные диафрагмальные грыжи протекают у детей с недостатками легких, а также оперативное устранение диафрагмальной грыжи не улучшает их состояние.

Причины и факторы риска

Точно установленной причины врожденной ГПОД нет, но известно множество факторов риска, которые напрямую или косвенно влияют на развитие этой патологии. У ребенка может диагностироваться истинная и ложная грыжа.

В первом случае грыжевой мешок сформирован плевральным и брюшным листком. Ложные аномалии проявляются выходом органов, не покрытых мешком, в грудную полость, что провоцирует синдром внутригрудного напряжения.

Частой формой патологии у ребенка является врожденная диафрагмальная грыжа Богдалека, когда органы перемещаются через задний пристеночный дефект диафрагмы.

работа на вредных производствах;
проживание в экологически неблагоприятных зонах;
осложненное течение беременности, сопровождающееся сильным токсикозом;
употребление алкоголя;
курение;
респираторные заболевания;
инфекции половых путей;
частые запоры;
сильный стресс;
прием некоторых лекарственных препаратов;
вздутие живота.

При воздействии данных неблагоприятных факторов происходит нарушение закладки внутренних органов у плода. Нередко диафрагмальная грыжа сочетается у новорожденных с другими аномалиями развития, в том числе водянкой.

Диафрагмальные грыжи подразделяются на врожденные и приобретенные. У новорожденных диафрагмальные грыжи представляют собой порок внутриутробного развития, заключающийся в уменьшении длины пищевода. Заболевание нуждается в хирургической коррекции, которую проводят в первые месяцы жизни малыша.

В основе патологического механизма образования диафрагмальной грыжи лежат процессы атрофии соединительной ткани и утраты ею эластичности, что приводит к слабости связочного аппарата, поддерживающего пищевод в отверстии диафрагмы.

В результате диафрагмальное кольцо увеличивается в диаметре и превращается в грыжевые ворота, через которые в полость грудной клетки выступают внутренние органы, в норме располагающиеся ниже уровня диафрагмы.

С возрастом в организме происходят естественные процессы старения, сопровождающиеся дистрофическими изменениями соединительной ткани, что и становится причиной большинства диафрагмальных грыж.

В отсутствие лечения диафрагмальной грыжи при длительном течении эзофагита в несколько раз повышается риск развития злокачественной опухоли пищевода.

Врожденная диафрагмальная грыжа связана с аномальным развитием диафрагмы в период формирования плода. Дефект в диафрагме ребенка позволяет одному или более органам брюшной полости переходить в грудную полость и занимать пространство легких. В результате легкие ребенка не могут развиваться должным образом. В большинстве случаев данный патологический процесс носит односторонний характер.

Клиническая картина патологии

Врожденная диафрагмальная грыжа появляется уже на четвертой недели развития эмбриона. Именно на этом периоде формирования плода закладываются перепонки между брюшным отделом и грудным сектором. Приостановка развития отдельных мышц на участках диафрагмы провоцирует появление грыжевого мешка. Иногда у новорожденных развиваются ложные грыжи.

Это связано с перемещением через диафрагмальное отверстие органов. К таким явлениям относится распространенная ложная грыжа Богдалека.

Степень тяжести патологии у ребенка определяется двумя факторами:

Объем переместившихся органов.
Наличие фоновых заболеваний, которые встречаются наиболее часто:

Диафрагмальная грыжа у детей наиболее высокой степени тяжести наблюдается в том случае, когда заболевание сопровождается легочной недостаточностью и не приводит к улучшению состояния маленького пациента.

Сердечные патологии (особенно так называемый «синий порок») также считаются наиболее серьезными нарушениями, поскольку в этом случае, грыжа приводит нарушению работы оттока венозной крови к сердцу и плод начинает отставать в развитии, в том числе недостаточном наборе массы тела.

Классификация

По происхождению и локализацией диафрагмальные грыжи делятся следующим образом:1. Врожденные диафрагмальные грыжи:a) диафрагмально-плевральные (настоящие и ложные);b) пар астернальни (настоящие);c) френоперикардиальни (настоящие);d) грыжи пищеводного отверстия (настоящие).2. Приобретенные грыжи — травматические (ложные).Наиболее часто у детей встречаются диафрагмально-плевральные грыжи, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Врожденная диафрагмальная грыжа может быть истинной и ложной. Истинная в свою очередь бывает окологрудинной, френоперикардиальной и пищеводного отверстия. Ложная может быть травматической, диафрагмально-плевральной. В редких случаях сочетаются несколько форм патологии, а наиболее часто у малышей диагностируются грыжи ПОД и диафрагмально-плевральные.

Для подтверждения формы болезни ребенку проводится УЗИ, берется анализ крови, дополнительно назначаются КТ, эндоскопическое исследование, эзофагогастроскопия.

травматические;
нетравматические.

Врожденные нетравматические варианты подразделяются на невропатические и грыжи естественных отверстий. Все виды подобных образований у новорожденных подразделяются на истинные и ложные.

Это крайне важный параметр. Ложные грыжи у новорожденных не имеют мешка. В этом случае органы ЖКТ выходят через отверстие диафрагмы.

При таком варианте происходит только прободение пищевода и верхних отделов желудка. Истинные грыжи у новорожденных имеют мешок, то есть смещенные органы обернуты тонкой пленкой, которая может быть представлена плеврой или брюшиной.

Врожденные

Подобные грыжи формируются еще в период внутриутробного развития. В зависимости от локализации подобные образования подразделяются на 2 подвида.

В первом случае наблюдается выпячивание истонченной части диафрагмы. При таком варианте может присутствовать ограниченное, большое или полное выпячивание купола диафрагмы.

Во втором случае смещение органов и образование грыжи может быть результатом таких аномалий развития, как щелевидный задний дефект, а кроме того, аплазии, то есть отсутствия купола диафрагмы.

Травматические

Невропатические

Пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи данного типа могут быть условно разделены на несколько ключевых групп. Это связано с тем, что классификация происходит с учетом происхождения новообразования и его локализации. Составим небольшую таблицу.

Каждая из указанных разновидностей патологии имеет свои особенности и диагностируется особым образом.

Общепринятое клиницистами деление грыж вообще на врожденные и приобретенные, истинные и ложные, неосложненные и осложненные, вправимые и невправимые распространяется и на диафрагмальные грыжи. Кроме того, получили широкое признание классификации, основанные на локализации грыжевых ворот.

Так, Gross (1967) различает задне-латеральыые (правосторонние и левосторонние) грыжи, грыжи пищеводного отверстия и ретростерпальные. В отечественной литературе врожденные диафрагмальные грыжи принято делить на три основные группы: 1) грыжи собственно диафрагмы; 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) грыжи переднего отдела диафрагмы (М.

М. Басе, 1959; С.

Я. Дикадкий, 1960; Г.

А. Баиров, 1963; А.

И. Птицьин, 1964, и др.).

Наиболее детализированная классификация приведена С. Я.

Долецким.
.

Согласно данным литературы и нашим собственным наблюдениям, более чем в половине случаев наблюдаются грыжи собственно диафрагмы; второе место по частоте занимают эзофагеальные грыжи, третье - грыжи переднего отдела диафрагмы.

Клинические проявления порока развития, а также диагностические, тактические и оперативно-технические задачи меняются в зависимости от возраста ребенка, вида и формы грыжи. Поэтому целесообразно рассматривать различные виды диафрагмальных грыж отдельно.

Характерные для диафрагмальных грыж симптомы и особенности их развития у новорожденных

Диагноз врожденной диафрагмальной грыжи часто ставится внутриутробно в период беременности до 25 недельного срока.

Врожденная диафрагмальная грыжа, как правило, обнаруживается в дородовой период в 46-97 % случаев, в зависимости от использования методики УЗИ. Она показывает многоводие, внутрибрюшное отсутствие желудка, воздушный пузырь в средостении и водянку плода. Динамичный характер висцеральной грыжи наблюдается у плода с врожденной диафрагмальной грыжей.

Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи на пренатальном УЗИ ставится в случае отличия от некоторых заболеваний.

Врожденного порока - кистозного аденоматоида.
Легочной секвестрации.
Кистозных процессов в средостении, например, кистозной тератомы, вилочковой кисты, нежелезистого дублирования кисты.
Нейрогенных опухолей.

В послеродовой период история и клинические данные меняются в зависимости от наличия сопутствующих аномалий, степени легочной гипоплазии и диафрагмальной грыжи. В младенческом неонатальном периоде наблюдается ряд симптомов.

Переменный респираторный дистресс.
Цианоз.
Пищевая непереносимость.
Тахикардия.

При объективном исследовании живот имеет ладьевидную форму, если наблюдается значительная диафрагмальная грыжа.

Симптомы диафрагмальной грыжи

В этом случае из-за слабости тканей, поддерживающих органы на их анатомических местах грыжа формируется в первые месяцы жизни. Однако в большинстве случаев уже с 1 дня жизни у новорожденного ребенка появляются характерные симптомы патологии.

Из-за невозможности полного раскрытия легких и ограниченности пространства в грудной клетке у новорожденных детей уже в первые минуты жизни может быть выявлена грыжа.

Из-за недостатка дыхательной функции у новорожденных появляется цианоз, то есть синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Могут появляться приступы удушья.

Дыхание у ребенка поверхностное. Возможна остановка дыхания, что может стать причиной летального исхода.

Данные проявления патологии уменьшаются, если повернуть новорожденного ребенка на тот бок, на котором присутствует грыжевое выпячивание. К другим характерным признакам диафрагмальной грыжи относятся:

асимметрия грудной клетки;
кашель;
потеря аппетита;
западение живота;
срыгивания после кормления;
медленный набор веса.

Если у плода выявлена или подозревается диафрагмальная грыжа, то очень высока вероятность преждевременных родов. Что касается симптоматики, то заболевание, как правило, протекает без явных признаков. Если грыжа имеет крупные размеры, то в первую очередь это связано с процессом сдавливания легких и нарушения нормального кровообращения при смещении сердца.

Дети с данной патологией с виду рождаются здоровыми, однако, плачут не очень сильно, поскольку легкие не могут полностью развернуться. Также, у ребенка с данными нарушением может быть затруднено дыхание.

В каждом втором случае какие-либо симптомы диафрагмальной грыжи у пациентов отсутствуют, и она является диагностической находкой. У остальных больных заболевание проявляется, в первую очередь, болевым синдромом.

Типичным местом локализации боли является область эпигастрия. Боль может иррадировать в спину, межлопаточную область.

Часто она приобретает опоясывающий характер, в результате чего клиническая картина заболевания напоминает панкреатит. У некоторых пациентов боли локализуются за грудиной, напоминая инфаркт миокарда, стенокардию (такая боль называется некоронарной кардиалгией).

При ущемлении диафрагмальной грыжи состояние пациентов быстро и значительно ухудшается.

Примерно у 35% пациентов симптомом диафрагмальной грыжи является аритмия по типу пароксизмальной тахикардии или экстрасистолии. Нередко таких пациентов на протяжении долгого времени безуспешно лечат кардиологи.

Диагностика

Пренатальная диагностика возможна путем ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Оба метода безопасны в период беременности и могут назначаться неоднократно. Косвенным признаком патологии служит многоводие вследствие нарушения заглатывания плодом амниотической жидкости.

Значение имеет прентальная диагностика. Нередко данное патологическое состояние выявляется еще до рождения ребенка.

Для определения диафрагменной грыжи используется ультразвук. При проведении УЗИ у плода выявляется смещение печени и селезенки в грудную клетку.

С помощью этого метода исследования могут быть выявлены признаки изменения нормального положения желудка. Специалист может выявить подобные аномалии развития уже на 22-24 недели.

Проводится тщательный осмотр и аускультация легких новорожденного малыша. При наличии диафрагмальной грыжи у новорожденного отчетливо слышны шумы.

Назначается проведение рентгенографии и исследование пищевода с барием. Дополнительно выполняются:

эндоскопическое исследование;
компьютерная томография;
суточный мониторинг рН пищевода;
лекарственные тесты.

При наличии признаков у новорожденного нарушений работы сердечно-сосудистой системы нередко назначается проведение ЭКГ и других исследования.

В большинстве случаев диафрагмальная грыжа впервые выявляется при проведении фиброгастродуоденоскопии или рентгенологического исследования органов грудной клетки, пищевода и желудка.

В каждом втором случае какие-либо симптомы диафрагмальной грыжи у пациентов отсутствуют, и она является диагностической находкой.

Рентгенологическими признаками диафрагмальной грыжи являются:

задержка взвеси бария в грыже;
расширение пищеводного отверстия диафрагмы;
отсутствие в поддиафрагмальном пространстве тени пищевода;
расположение кардии над диафрагмой.

В ходе эндоскопического исследования при диафрагмальной грыже выявляют симптомы эзофагита и гастрита, наличие на слизистой оболочке эрозий и язвенных дефектов, расположение пищеводно-желудочной линии выше купола диафрагмы. Для исключения неопластического процесса выполняют биопсию язв с последующим гистологическим исследование полученного биоптата.

Как уже отмечалось, врожденная диафрагмальная грыжа, как правило, диагностируется до рождения ребенка. УЗИ может выявить аномальное положение органов брюшной полости у плода. Беременная женщина также может иметь повышенное количество амниотической жидкости.

После рождения, некоторые нарушения могут появиться во время физической экспертизы.

Лечение грыжи диафрагмы

Лечение диафрагмальных грыж — оперативное с длительной (но не более 24-48 часов) предоперационной подготовкой.Принципы оперативного лечения заключаются в перемещении органов брюшной полости с грудной клетки в брюшную полость, ушивание или пластике дефекта диафрагмы при ложных грыжах и пластике дефекта — при настоящих (возможно с использованием пластических материалов). В послеоперационном периоде ребенок должен находиться на пролонгированной искусственной вентиляции легких. Неблагоприятные последствия после оперативного вмешательства могут быть в 30-50% детей.

При обнаружении тяжелой формы патологии в период беременности лечение начинается сразу. Основной метод пренатальной терапии - коррекция трахеальной окклюзии. Операция назначается между 26 и 28 неделями. Сутью процедуры будет введение в трахею плода баллона, который стимулирует развитие легких. Извлекается он во время родов или уже после рождения малыша.

Такая операция проводится при тяжелом течении патологии и только в специализированных центрах. Прогноз заболевания зависит от многих факторов, и вероятность излечения равна 50%.

После рождения терапия начинается с вентиляции легких малыша. Единственным действенным методом избавления от грыжи будет операция. Экстренное вмешательство проводится в случае ущемления и внутреннего кровотечения. Плановая операция выполняется в 2 этапа. На первом создается искусственная вентральная грыжа для перемещения органов, а на втором она устраняется с дренированием плевральной полости.

У новорожденных детей терапия проводится с помощью хирургии. Уже разработаны методики, которые позволяют устранять подобные дефект еще во время внутриутробного развития.

В случае если развитие плода происходит нормально, хирургическое вмешательство может быть проведено уже после рождения ребенка. Это снижает риски и для матери, и для плода.

Каждый вариант терапии имеет свои специфические особенности.

Внутриутробное

Часто выполняется фетоскопическая коррекция трахеальной окклюзии плода. Наиболее часто подобный метод терапии применяется на сроке от 26 до 28 недель беременности.

Оперативное вмешательство является малоинвазивным. Через небольшое отверстие в трахею плода вводится специальный баллон, который в дальнейшем стимулирует развитие легких малыша.

Такие оперативные вмешательства сопряжены с высоким риском преждевременных родов и разрыва диафрагмы у ребенка. Данное вмешательство обеспечивает выживание не более 50% новорожденных малышей.

У грудничка

При тяжелой форме, когда подобная аномалия развития у новорожденного сопровождается не только формированием грыжевого выпячивания, но и снижением объема брюшной полости, проводятся открытые операции.

Выявление патологии происходит при помощи специального исследования – ультразвука или МРТ. У женщин может быть выявлено многоводие в результате смещения внутренних органов или отсутствие в брюшной полости газовой пузыря. Достаточно часто у плода диагностируется водянка.

При тяжелых ситуациях лечение грыжи диафрагмы проводится внутриутробно. Наиболее передовой технологией в данной случае является фетоскопическая коррекция трахеальной окклюзии плота или FETO.

Операция проводится в период между 26-28 неделями беременности. В проделанное отверстие вводится баллон в трахею ребенку.

Этот прибор стимулирует развитие легких у малыша, а после рождения ребенка, баллон извлекается. Удачной операция считается в 50% случаев.

Такое вмешательство может стать причиной преждевременных родов и разрыва диафрагмы. Если грыжа имеет среднюю или легкую степень тяжести, то хирургическое вмешательство стоит отложить.

После рождения, также может быть применено определенное лечение. В частности, для обеспечения нормального дыхания, ребенку в первые часы появления его на свет, проводится вентиляция легких. В дальнейшем лечение проводится только путем хирургического вмешательства. Особенно актуально такое решение, если у ребенка наблюдается асфиксическое ущемление или признаки разрыва диафрагмы.

class=»fa tie-shortcode-boxicon»>
К сожалению, вероятность проведения таких операций без осложнений составляет всего 50%.

Консервативная терапия диафрагмальных грыж направлена на устранение признаков гастроэзофагеального рефлюкса.

Все пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей должны находиться на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога.

В схему терапии включают:

антациды;
Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов;
ингибиторы протонной помпы.

Помимо лекарственной терапии пациентам с диафрагмальной грыжей рекомендуют:

отказаться от чрезмерных физических нагрузок;
соблюдать диету (стол №1 по Певзнеру);
последний раз в день принимать пищу не позднее, чем за три часа до сна;
спать в кровати с приподнятым головным концом.

Показаниями к хирургическому лечению диафрагмальных грыж являются:

неэффективность проводимой консервативной терапии заболевания;
появление диспластических изменений слизистой оболочки пищевода.

В ходе операции производят укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, ушивание расширенного пищеводного кольца (пластика грыжевых ворот). При необходимости дополнительно выполняют гастропексию (фиксацию желудка).

Врожденные и приобретенные диафрагмальные грыжи являются хирургически чрезвычайными ситуациями. Хирургическое лечение должно быть выполнено, чтобы удалить из грудной клетки органы брюшной полости и поместить их на место физиологического расположения. Грыжевые врата в диафрагме должны быть полностью закрыты.

Операция выполняется в идеале от 24 до 48 часов после рождения ребенка в случае врожденной грыжи. Первый шаг заключается в стабилизации младенца и увеличении уровня кислородного насыщения крови.

Это может быть достигнуто путем интубации трахеи - трубка помещается в рот и спускается вниз в трахею ребенка. На другой стороне трубка соединяется с механическим аппаратом вентиляции легких.

После того, как малыш стабилизируется, операция может быть выполнена.

В случае приобретенной грыжи пациент также должен быть стабилизирован до операции, поскольку в большинстве случаев травматизма могут быть и другие осложнения, такие как внутреннее кровотечение. То есть операция обычно выполняется как можно быстрее.

Прогноз для диафрагмальной грыжи зависит от того, насколько повреждены легкие пациента. Выживаемость в случае врожденной грыжи составляет более 80 процентов.Аналогичный показатель при приобретенных грыжах прямо зависит от типа травмы и ее тяжести.

Не существует способов, чтобы предотвратить врожденные грыжи диафрагмального типа, но некоторые основные меры соблюдения безопасности могут помочь избежать приобретенных.

Надо соблюдать правила дорожного движения.
Избегать действий, которые могут повлечь тупую травму грудной клетки или брюшной полости.
Соблюдать осторожность при обращении с острыми предметами, такими как ножи и ножницы.

Профилактика

Планирование беременности и выполнение определенных правил во время вынашивания плода - это основная профилактика врожденных патологий. Женщине до зачатия важно провести санацию системных патологий, отказаться от вредных привычек и пройти курс витаминотерапии.

В период планирования и вынашивания плода рекомендованы:

минимизация стрессовых ситуаций, а способствуют этому занятия йогой, медитация, дыхательная гимнастика, посещение психолога;
сбалансированное и полноценное питание, и лучшим вариантом будет диета по специально созданной программе, зависимо от индивидуальных потребностей организма;
умеренная физическая активность, регулярные пешие прогулки, здоровый ночной сон;
полный отказ от вредных привычек, а именно наркотических веществ, табака, алкогольных и энергетических напитков.

Важным условием профилактики врожденных аномалий будет регулярное посещение гинеколога и других врачей при изменении самочувствия для своевременного обнаружения каких-либо отклонений.

Для снижения риска подобной аномалии развития необходимо планировать появление в семье малыша. Обязательно женщине нужно вылечить все имеющиеся инфекции, чтобы они не обострились в период беременности. Следует заранее отказаться от вредных привычек. Беременной женщине следует соблюдать максимально щадящий режим. В ожидании ребенка необходимо тщательно следить за рационом и избегать стрессов.

Не стоит допускать контакта с ионизирующим излучением, химическими веществами, тяжелыми металлами и т.д. Необходимо следовать всем рекомендациям врачам и своевременно проводить УЗИ исследования плода. Если присутствуют диафрагмальные грыжи у новорожденных детей, крайне важна ранняя диагностика, так как она повышает шанс на благоприятный исход.

Профилактика формирования диафрагмальной грыжи включает следующие мероприятия:

нормализация массы тела;
исключение чрезмерных физических нагрузок;
терапия запоров;
укрепление мышц живота (занятия лечебной физкультурой, плавание, йога).

Все пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей должны находиться на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога и своевременно получать необходимую терапию, что значительно снижает риск развития осложнений заболевания.

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести состояния ребенка и выраженности врожденного поражения легких (их гипоплазии).

Осложнения

При своевременном и активном лечении прогноз благоприятный. После хирургического вмешательства риск рецидива минимален.

Со временем диафрагмальная грыжа приводит к формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))

Margo 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...

Екатерина Неделю назад

Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы - полная чушь!!

Мария 5 дней назад

Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят, что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного